Lampiran IV Pengumuman

Nomor : 800/ 4800 - BKPSDM/2023

Format Surat keterangan Aktif bekerja (Pelamar Khusus)
Tanggal : 18 September 2023

KOP UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SAAT MENDAFTAR

PADA PEMERINTAH DAERAH DAERAH KOTA BOGOR

Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Perangkat Daerah/Unit Kerja : ........................ (nama dinas/badan/unit kerja) Kota Bogor
Alamat : ……………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………………

telah melaksanakan tugas sebagai ................. (nama jabatan) selama ..... tahun .......... bulan
secara terus menerus, terhitung mulai tanggal ..... bulan ...... tahun ........ sampai dengan saat ini.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(tempat dan titimangsa).........................

(Kepala Dinas/Badan/Unit kerja Kota Bogor)

Yang membuat keterangan,

(ditandatangani dan stempel)

.......................................................
 Lampiran IV Pengumuman
Nomor : 800/ 4800 - BKPSDM/2023
Tanggal : 18 September 2023

Format Surat keterangan Pengalaman Kerja

KOP UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN BEKERJA

DIBIDANG KERJA YANG RELEVAN

Nomor : .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Instansi/Lembaga/ :
Perusahaan
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :

Adalah benar pegawai pada .................. (nama instansi/lembaga/perusahaan) dengan jabatan

sebagai ................... (nama jabatan) yang relevan dengan jabatan yang dilamar dan telah
diangkat dalam jabatan tersebut selama ........... (tahun dan bulan) terhitung mulai tanggal
................ (tanggal bulan tahun diangkat dalam jabatan) sampai dengan saat ini atau ..............
(tanggal bulan tahun, apabila sudah tidak memangku jabatan tsb) dengan uraian tugas
jabatan/job description yaitu sebagai berikut:
1. ...........................
2. ...........................
3. ...........................
4. ...........................
5. ...........................
6. dst.

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan saya bersedia menerima sanksi baik perdata maupun pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti bahwa keterangan yang
saya buat ini tidak benar.
(tempat dan titimangsa).........................

Yang membuat keterangan,

(ditandatangani dan stempel)