KOP UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN BEKERJA

DIBIDANG KERJA YANG RELEVAN

Nomor : .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Instansi/Lembaga/ :
Perusahaan
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :

Adalah benar pegawai pada .................. (nama instansi/lembaga/perusahaan) dengan jabatan

sebagai ................... (nama jabatan) yang relevan dengan jabatan yang dilamar dan telah
diangkat dalam jabatan tersebut selama ........... (tahun dan bulan) terhitung mulai
tanggal ................ (tanggal bulan tahun diangkat dalam jabatan) sampai dengan saat ini
atau .............. (tanggal bulan tahun, apabila sudah tidak memangku jabatan tsb) dengan uraian
tugas jabatan/job description yaitu sebagai berikut:
1. ...........................

2. ...........................
3. ...........................

4. ...........................
5. dst.

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan saya bersedia menerima sanksi baik perdata maupun pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti bahwa keterangan yang
saya buat ini tidak benar.
(tempat dan Tanggal).........................

Yang membuat keterangan,

(ditandatangani dan stempel)