BERITA ACARA KRONOLOGIS KECELAKAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa telah terjadi kecelaakaan pada

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Alamat lokasi kejadian :

Yang menimpa tenaga kerja kami atas nama

Nama : L/P
No. Kartu BPJS
Ketenagakerjaan :
Bidang
Pekerjaan/Jobdesk :
Alamat sesuai KTP :

Alamat Domisili saat ini :

Adapun kronologis kecelakaan sbb

1. Kecelakaan terjadi pada saat tenaga kerja :
Berangkat kerja Tugas/Dinas/Lembur (Lampiran surat dinas/lembur)
Pulang Kerja Lain-lain........................................................

2. Tenaga kerja berangkat dari rumah/perusahaan/lain-lain......................(pilih salah satu/diisi jika lain-lain)

Alamat lengkap :

3. Tujuan : Rumah/Perusahaan/Lain-lain.................(pilih salah satu/diisi jika lain-lain)

Alamat Lengkap :

4. Kendaraan yang dipakai saat kecelakaan : jalan kaki/roda dua/roda empat/lain-lain........(pilih salah satu/diisi jika lain-lain)

5. Rute yang biasa dilalui dari tempat berangkat menuju tujuan :

6. Uraian Kronologis kejadian kecelakaan

Demikian Kronologis ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

............, ..........................................
Yang membuat

(ttd pic perusahaan +nama+stempel perusahaan)