DOKUMEN PENGAJUAN PENONAKTIFAN PEKERJA AKIBAT PHK

Dokumen Pengajuan :
1) Surat Pengajuan Penonaktifan yang ditandatangani oleh pimpinan Perusahaan
kepada BPJS Kesehatan, dalam hal disampaikan oleh perwakilan perusahaan
maka dilengkapi dengan surat kuasa.
2) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pimpinan Perusahaan
3) Daftar Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi, memuat
sekurangnya nama, nomor kartu JKN, nomor pegawai/NPP, nomor telepon, yang
ditandatangani oleh kedua belah pihak; atau ditandatangani oleh Pemberi Kerja
dan Perwakilan Pekerja yang diberhentikan
4) Dokumen pendukung yang membuktikan alasan pemutusan hubungan kerja /PHK
5) PPU BU yang mengalami PHK Dengan atau Tanpa Jaminan paling lama enam
bulan, melaporkan paling lambat tanggal 20 setiap bulannya, baik berkas dan
penonaktifan di aplikasi edabu. Berkas lengkap maka akan berlaku terhitung mulai
tanggal satu bulan berikutnya, dalam hal pelaporan ( berkas dan edabu) melebihi
dari tanggal yang ditentukan maka pemberi kerja berkewajiban membayar iuran
bulan berikutnya.
6) Alurnya penonaktifan:
- Berkas dilengkapi dahulu, Form 1, Form 2, Form 3 dan dokumen pendukung
- Kemudian melakukan penonaktifkan karyawan via aplikasi edabu.
- Mencetak excel usulan penonaktifan di aplikasi edabu
- Berkas di kirim ke bpjs kesehatan semua ke BPJS Kesehatan KC Kediri via email
(Wajib) dan atau surat dan maksimal diterima Bidang Perluasan tanggal 20 setiap
bulannya untuk perhitungan iuran bulan berikutnya.
- Jika sampai tanggal 20 berkas sudah diterima, namun belum benar dan lengkap
sehingga perbaikan nya melebihi tanggal 20 maka akan di ajukan persetujuan
perhitungan iuran dua bulan depan nya.
Beremail -- perser.bpjskediri@gmail.com
Bersurat : Kantor BPJS Kesehatan KC Kediri
Up: Bidang Perluasan Pengawasan & Pemeriksaan Peserta ( P-4)
Jl. Hasanudin No. 57 Dandangan Kota Kediri

PIC Perusahaan terkait Penonaktifan Peserta PPU BU:

Kota Kediri - Dewi 081259918848 dan Putri 0811-2432-106
Kab. Kediri - Parida 0813 5906 0919 Kota Blitar - Zudhi 0811 3787 875
Kab. Nganjuk -Heru 0811 3543 311 Kab Blitar- Rahma 0811 3626 638
Form 1. Pemberitahuan penonaktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan

Nomor :…………………….. Kediri,

………….2021
Perihal : Pemutusan Hubungan Kerja

Yth. Dinas Ketenagakerjaan……………

Provinsi/Kabupaten/Kota
Di
……………………………………

Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari

PT…………………….dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dengan
data sebagai berikut :

N Penyebab PHK Jumlah

o Pekerja
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja
3 Mengundurkan diri
4 Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan
jaminan kesehatan paling lama 6 bulan
5 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial
6 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan
perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima
pekerja/buruh di perusahaannya
7 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
8 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami
cacat akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan
pekerjaannya setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik
selama ini diucapkan terimakasih.
Jabatan Pimpinan Perusahaan
Tandatangan dan stempel perusahaan

………………………………..
Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang (berikut lampiran row data pada form 3)

Form 2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari pimpinan perusahaan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN

Nama Lengkap :…………………………………………………

Nama Perusahaan :…………………………………………………
Kode BU / Nomor VA :…………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………
No HP/alamat email :…………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah
karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk
dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan
penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang
disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk
dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan
Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS)
4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja
diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan
5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja
dan Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan
tidak dapat dilakukan penonaktifan
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih
maka seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi
tangung jawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala
tuntutan hukum terhadap penonaktifan yang dilakukan.
7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja,
Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program
 Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Kediri ,…………….2021
Jabatan

Tandatangan, materai 10.000, &

stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………

XForm 3. Daftar nama pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi
Ditandatangi oleh pemberi kerja dan perwakilan pekerja yang diberhentikan
( menjadi bagian Form 1 dan form 4 )

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif TANPA Jaminan Pelayanan Kesehatan paling lama 6
bulan.
Nama Perusahaan :
Kode BU / VA :

Nomor
No JKN / BPJS Nomor Alasan Pemutusan
No Nama Pegawai Pegawa
Kesehatan Handphone Hubungan Kerja (PHK)
i
1          
2          
3          
4          
5          

Kediri, 2021 Pemberi Kerja

Perwakilan Pekerja yang Jabatan
diberhentikan

Tanda tangan Tanda tangan

Nama Perwakilan Nama

XForm 3. Daftar nama pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan

sosialisasi
Ditandatangi oleh pemberi kerja dan perwakilan pekerja yang
diberhentikan
( menjadi bagian Form 1 dan
form 4 )

Daftar Pekerja yang dilaporkan nonaktif DENGAN Jaminan Pelayanan Kesehatan

paling lama 6 bulan.
Nama Perusahaan :

Kode BU / VA :

No JKN / Alasan Pemutusan

Nomor Nomor
No Nama Pegawai BPJS Hubungan Kerja
Pegawai Handphone
Kesehatan (PHK)
1          
2          
3          
4          
5          

Kediri, 2021 Pemberi Kerja

Perwakilan Pekerja
Jabatan
yang diberhentikan

Tanda tangan Tanda tangan

Nama Perwakilan Nama

Format 4. Surat Keterangan Pemberhentian Kerja (Pengganti Perjanjian Kerja
Sama/Perjanjian Bersama), untuk pekerja PHK karena habis masa kontrak, pensiun,
mangkir, atau pemecatan yang sudah mendapat kesepakatan.

a. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang
Habis Masa Kontrak

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………….. Kediri,………….2021

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama : ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan
penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan
telah habis masa kontraknya, dengan nomor kontrak ............., habis periode
kontrak pada (dd/mm/yyyy), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan
Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor .......

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN

kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan
......../bulan/tahun.

Kediri,…………….2021

Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

……………………………………………

*Rekap Daftar Nama Pekerja yang telah habis masa kontraknya merujuk Form 3 di atas
b. Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja Yang
Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat

KOP PERUSAHAAN

Nomor :…………………….. Kediri,………….2021

Perihal : …………………….

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama : ..................
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan
penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan
PHK karena mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat *), sehingga
telah berakhir hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan
Perusahaan Nomor .......

Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait

mekanisme dan tatacara terhadap pemutusan hubungan kerja.

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN

kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan
......../bulan/tahun.
coret yang tidak perlu

Kediri, …………….2021
Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

......………………………………………

*) coret yang tidak perlu

*Rekap Daftar Nama Pekerja yang mangkir merujuk Form 3 di atas
Contoh surat pengunduran diri
( Silakan menggunakan format masing-masing perusahaan jika ada)

Kediri, ………………………2021

Kepada Yth. Pimpinan PT/CV………………

Di
Kediri

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : …………………………………..
Jabatan/bagian: …………………………………..
NIK : …………………………………..

Dengan ini saya mengajukan permohonan mengundurkan diri dari PT/CV

………………………………., yang beralamat …………………………, terhitung sejak
tanggal ……………………………….. Dengan alasan
………………………………………………………….

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dan saya tandatangani dengan
sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Serta saya ucapkan terima kasih dan
mohon maaf apabila selama bekerja ada kekeliruan ataupun kesalahan.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

( ………………..……)
Contoh ( Surat Paklaring): Surat Keterangan Telah Bekerja / Surat
Referensi Kerja
( Silakan menggunakan format masing-masing perusahaan jika ada)

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NO: ………………………..

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan dibawah ini:
Nama : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Masa Kerja : ……………………………………..
Jabatan Awal : ……………………………………..
Jabatan Akhir : ……………………………………..
Alasan berhenti : ……………………………………..

Benar telah bekerja pada perusahaan kami dan selama menjadi karyawan kami
telah menunjukan dedikasi dan loyalitas yang tinggi terhadap perusahaan.
Kami mengucapkan banyak terima kasih atas usaha dan dedikasinya yang telah
saudara berikan kepada kami PT/CV ……………………………….. dan berharap
semoga prestasi dan keberhasilan menyertai saudara di waktu yang akan datang.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, ………………….. 2021

Pimpinan PT/CV …………………..

Tanda tangan & stempel

( ……………………………….)
Jabatan