PERSYARATAN KLAIM BPJS KETENAGAKERJAAN
PERSYARATAN KLAIM JAMINAN HARI TUA PERSYARATAN KLAIM JAMINAN HARI TUA
(PU)
1. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan (Kalau
hilang, harus ada surat keterangan kehilangan 2. KTP
KPJ dari perusahaan dan dari kepolisian)
2. KTP
3. Kartu Keluarga
4. Surat keterangan kerja
5. Buku rekening tabungan
PERSYARATAN KLAIM JAMINAN HARI TUA PERSYARATAN KLAIM JAMINAN HARI TUA
(WNA)
1. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan
2. Passpor
3. KITAS (Kartu Ijin Tinggal Terbatas)
4. Surat keterangan kerja
5. Buku rekening tabungan
6. Surat pernyataan tidak bekerja lagi di
Indonesia
PERSYARATAN KLAIM JAMINAN HARI TUA Catatan :
(10%)
1. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan
2. KTP
3. Surat keterangan aktif kerja (surat
dipergunakan untuk klaim JHT sebesar 10%)
/ surat keterangan berhenti kerja bagi yang
sudah berhenti bekerja)
4. Buku rekening tabungan
5. Kartu keluarga
PERSYARATAN KLAIM JHT DAN JKM
1. Formulir F4 yang ditanda tangan dan cap
perusahaan
2. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan
3. KTP Alm/Almh dan KTP ahli waris
4. Kartu keluarga
5. Akte kematian (diutamakan)/surat kematian
6. Surat ahli waris (dibuat dalam bentuk
pernyataan ahli waris yang disaksikan oleh
dua orang saksi,diketahui oleh lurah/kepala
(BPU)
1. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan
3. Kartu Keluarga
4. Surat pernyataan tidak ada kegiatan usaha
5. Buku rekening tabungan
(WNI YANG MENINGGALKAN WILAYAH
NKRI)
1. Kartu peserta BPJS Ketenagakerjaan
2. KTP
3. Passpor
4. Surat keterangan kerja
5. Surat pernyataan bermaterai yang berisi
keterangan bahwa ybs tidak akan kembali ke
Indonesia lagi; atau ingin beralih
kewarganegaraan (disertai dengan surat
pengurusan pindah kewarganegaraan)
6. Buku rekening tabungan
1. KPJ hilang, harus ada surat keterangan
kehilangan KPJ dari perusahaan dan dari
kepolisian (jika diperlukan, akan diminta
rincian saldo hijau Jamsostek/ BPJS
Ketenagakerjaan)
2. Data koreksi, harus ada surat keterangan
dari perusahaan untuk perbaikan/ koreksi
data (jika diperlukan, akan diminta untuk
melampirkan buku nikah/akte lahir/ijazah)
PERSYARATAN KLAIM JAMINAN PENSIUN
1. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan
2. KTP
3. Surat keterangan aktif kerja/ surat keterangan
berhenti kerja
4. Buku rekening tabungan
5. Kartu keluarga
6. Fotocopy bukti potong PPH 21 Form 1721-
A1 bulan terakhir dari perusahaan
 desa dan dikuatkan oleh camat) dan bagi WNI PERSYARATAN KONFIRMASI ULANG JP
keturunan Tionghoa digantikan dengan Akte BERKALA
Notaris) 1. KTP ahli waris
7. Buku nikah bagi yang sudah menikah 2. Kartu Keluarga yang terbaru
8. Surat keterangan belum pernah menikah dari 3. Buku nikah
kelurahan bagi tenaga kerja lajang 4. Akte kematian
9. Surat keterangan dari perusahaan 5. Buku rekening tabungan
10. Buku rekening ahli waris 6. isi form 7b (form perubahan data kalau ada
11. Akte cerai bagi tenaga kerja yang sudah perubahan data)
bercerai
12. Surat pemakaman
13. Jika ahli waris atau penerima manfaat adalah
anak dibawah umur, maka hak atas manfaat
tersebut diberikan kepada wali waris anak
(KTP dan KK wali waris, akte lahir anak,
keterangan perwalian anak dari Pengadilan
Agama atau Pengadilan Negeri)
PERSYARATAN KLAIM JAMINAN Catatan :
KECELAKAAN KERJA TAHAP I Untuk kecelakaan kerja yang menggunakan
1. Formulir F.3/KK.2 (laporan kecelakaan tahap Fasilitas Pusat Layanan Kecelakaan Kerja
I) Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan (PLKK), Laporan Tahap 1 dan 2 beserta
2. Absensi kelengkapannya diserahkan ke Rumah Sakit
3. Kronologis (jika didalam ruangan, kronologis PLKK.
diketahui 2 orang saksi dan lampirkan KTP
saksi. Jika di lalu lintas, harus ada Surat
Laporan Kepolisian)
4. KTP tenaga kerja
Catatan : Tahap 1 maksimal harus dilaporkan
dalam 2x24 jam (Telp 4530123 ext 107/ 109, email
kelapagadinglaporjkk@gmail.com)

PERSYARATAN KLAIM JAMINAN KECELAKAAN KERJA TAHAP II

1. formulis F.3a/KK.3 (laporan kecelakaan tahap II) secara lengkap
2. Formulir F.3b/KK.4 (surat keterangan dokter) yang telah diisi secara lengkap, pengisian point 1 s/d 3
sebaiknya dilakukan oleh perusahaan
3. Kwitansi asli biaya rawat inap beserta rinciannya (menggunakan materai)
4. Kwitansi asli biayan pengobatan atau rawat jalan (jika biaya Rp 250.000 s/d Rp 1.000.000
menggunakan materai Rp 3.000 dan biaya di atas Rp 1.000.000 menggunakan materai Rp 6.000)
5. Kwitansi asli biaya transportasi atau ambulans (jika ada)
6. Kwitansi asli biaya : Rontgen, laboraturium, CT scan (jika ada)
7. Kwitansi asli biaya rehabilitasi medik (jika ada)
8. Kwitansi asli biaya pembelian prothese atau orthose (jika ada)
9. Copy hasil : Rontgen, laboraturium, CT scan (jika ada)
10. Surat istirahat dokter sesuai indikasi medis (jika ada)
11. Surat Konsul dokter/rujukan, jika pindah berobat (dari dokter/rumah sakit pertama)
12. Copy absensi dari sejak kecelakaan sampai dengan masuk kerja kembali
13. Copy surat tugas, bila melakukan pekerjaan di luar lokasi perusahaan
14. Surat keterangan polisi lalulintas, jika mengalami kecelakaan lalulintas
15. Resume medis (jika dirawat)
16. Copy rekening perusahaan

PERSYARATAN KLAIM JHT DI SERVICE
POINT OFFICE (SPO)
1. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan (KPJ
hilang tidak bisa klaim di SPO)
2. KTP
3. Kartu Keluarga
4. Surat keterangan kerja
5. Buka rekening tabungan di Bank SPO
BANK SPO REKANAN BPJS
KETENAGAKAERJAAN CABANG JAKARTA
KELAPA GADING
BTN KELAPA GADING SQUARE (EMERALD
TOWER)
Jl. Raya Boulevard Barat Blok D No.23 , Kelapa
Gading Barat RT 18/ RW 8 Kelapa Gading
BJB KCP ENGGANO, TANJUNG PRIOK
KOMPLEK RUKO ENGGANO MEGAH Jl.
Enggano No.11, 2, Jakarta Utara, Kota Jkt Utara,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 14310 43900433
BJB KCP KELAPA GADING
Jl. Boulevard Barat Blok C No.8, Kelapa Gading,
Jakarta Utara, Daerah Khusus Ibukota Jakarta
14240 KOMPLEK MOI 45866780
Penjelasan Proses Klaim melalui Metode E-Klaim :
1. WEBSITE : http://bpjsketenagakerjaan.go.id/
2. PILIH ELECTRONIC SERVICE TENAGA KERJA :
https://es.bpjsketenagakerjaan.go.id/#tenagakerja

3. SILAKAN REGISTRASI : https://sso.bpjsketenagakerjaan.go.id/registrasi.bpjs

 4. ISI FORM, UPLOAD DOKUMEN DAN SUBMIT/ KIRIM.

PENJELASAN
Penjelasan Proses Klaim melalui Metode E-Klaim :
1) A. Buka Website BPJS Ketenagakerjaan : www.bpjsketenagakerjaan.go.id
B. Pilih E-Klaim pada tampilan Home.
C. Melengkapi fill isian yang telah disediakan dalam website E-Klaim, dan pastikan E-KTP Valid serta
data yang dibutuhkan dapat diisi dengan benar.

2) A. Setelah muncul tampilan E-Klaim, diharapkan memilih Kantor Cabang BPJS Ketenagakerjaan
dianjurkan yang sesuai dengan Domisili E-KTP.
B. Mengisi PIN yang telah dikirimkan ke nomor Handphone atau Email Peserta yang telah didaftarkan.
C. Pembayaran Klaim melalui E-Klaim melalui metode Transfer dari Pihak Bank, diharuskan mengisi
Nomor rekening, Nama Pemilik Rekening dan Nama Bank.
D. Melakukan upload berkas kelengkapan administrasi sesuai gambar diatas, dan pastikan berkas yang
di upload telah sesuai.

3) A. Berkas yang telah diupload akan diproses oleh BPJS Ketenagakerjaan. Dan akan dibalas dalam 2x24
jam.
B. Apabila Berkas yang diupload telah memenuhi persyaratan dan secara administrasi telah lengkap dan
sesuai, melakukan download formulir F5 yang telah diberikan pada Email.
C. Diharapkan setelah proses diatas selesai untuk dapat datang ke Kantor BPJS Ketenagakerjaan dengan
membawa Berkas Asli dan Fotocopy ( 1 lembar ) paling lambat 7(tujuh) Hari kerja setelah
pemberitahuan pada email.
D. Setelah itu, datang di Kantor BPJS Ketenagakerjaan diharapkan mengambil nomor Antrian Khusus
E-Klaim ( Fast track ).

4) Apabila di Email balasan dari BPJS Ketenagakerjaan didapati permintaan E-Klaim anda ditolak,
maka persyaratan berkas administrasi yang telah didaftar belum sesuai dan belum lengkap.
5) Proses selesai metode pembayaran E-Klaim menggunakan metode Transfer dari Bank.
Contoh surat hilang KPJ dan Data Koreksi

KOP PERUSAHAAN

Yth.
Kepala Kantor Cabang
BPJS Ketenagakerjaan Kelapa Gading
Komplek Perkantoran Gading Bukit Indah Blok I No.5-8
Kelapa Gading
Jakarta Utara
:

Perihal :Permohonan Perbaikan Data Tenaga Kerja atau surat keterangan

hilang kartu BPJS Ketenagakerjaan*

Bersama ini kami beritahukan beberapa data yang harus diperbaiki sesuai data tenaga kerja yang
sebenarnya yaitu :

Nama : .........................
Nomor Peserta : .........................
Nomor KTP : .........................

No Jenis Kesalahan Tertulis Seharusnya

1 Nama Tenaga Kerja
2 Nama Anggota
Keluarga(suami/istri/anak)
3 Tanggal Lahir Tenaga Kerja
4 Tempat Lahir Tenaga Kerja
5 Jenis Kelamin Tenaga Kerja
6 Jenis Kelamin Keluarga
7 Alamat Surat Menyurat
8 Hilang Kartu Peserta
9 Belum Menerima Kartu peserta
10 Nama Ibu Kandung
11 Nomor Induk Kependudukan

Demikian surat permohonan perbaikan data kami buat dengan sebenar-benarnya.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terimakasih.
Jakarta, ………….

(...................................)
Pimpinan Perusahaan

Dalam hal perusahaan sudah memberikan konfirmasi (stempel dan tanda tangan) pada kolom diatas,
maka kebenaran isi menjadi tanggung jawab perusahaan sepenuhnya.
BPJS Ketenagakerjaan tidak bertanggungjawab terhadap kesalahan data hasil konfirmasi oleh
perusahaan.

NB : surat ini mohon untuk TIDAK ditulis tangan

*pilih salah satu
Contoh surat pernyataan terlambat lapor JKK tahap 1 (satu)
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini .... tanggal ... saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan :
No. Telepon :
Perusahaan :

Dengan ini mewakili pihak perusahaan menyatakan bahwa:

1. Saat ini perusahaan telah memahami prosedur klaim Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan
Kematian sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2015.
2. Perusahaan akan tertib administrasi salah satunya pelaporan kasus kejadian kecelakaan kerja sesuai
peraturan yaitu dalam jangka waktu paling lama 2 x 24 jam setelah kejadian kecelakaan
3. Untuk kasus di waktu yang akan datang, perusahaan akan menanggung sepenuhnya Klaim Jaminan
Kecelakaan Kerja yang timbul akibat kejadian kecelakaan kerja akibat keterlambatan pelaporan
kejadian kecelakaan kerja kepada BPJS Ketenagakerjaan

Dengan surat pernyataan ini, kami mohon kepada BPJS Ketenagakerjaan agar dapat menindaklanjuti
klaim Jaminan Kecelakaan Kerja tenaga kerja kami atas nama ..... dengan nomor peserta ......
tanggal kecelakaan....

Demikian pernyataan ini dibuat, atas perhatian dan kerja sama yang baik saya ucapkan terima kasih

Hormat saya,

Materai
6000

Nama
(jabatan)

Nb: mohon surat pernyataan ini TIDAK DITULIS TANGAN