BERITA ACARA KRONOLOGIS KECELAKAAN

…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat perusahaan :

Menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa telah terjadi kecelakaan pada :

Hari :
Tanggal : Pukul : WITA
Tempat :

yang menimpa tenaga kerja kami atas nama :

Nama : Jenis kelamin :

No Ref. BPJS Ketenagakerjaan :
Pekerjaan/bagian :
Alamat :

Adapun kronologis kecelakaan adalah sebagai berikut :

1 Kecelakaan terjadi pada saat tenaga kerja :

a. Berangkat Kerja
b. Pulang Kerja
c. Tugas/menjalankan pekerjaan/lembur*) terlampir surat perintah lembur
d. Lain/Lain ..............................................................................................................................*)
2 Tenaga kerja berangkat dari rumah/perusahaan/lain-lain………………………………..*)
alamat

3 Tujuan : rumah/perusahaan/.......................................
alamat

4 Kendaraan yang dipakai saat kecelakaan : jalan kaki / roda dua / roda empat / lain-lain *)

5 Rute yang biasa di lalui dari tempat berangkat menuju tujuan :

...….……..……………………………………………………………………………………..
...….……..……………………………………………………………………………………..
...….……..……………………………………………………………………………………..

6 Uraian kronologis singkat :

…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
7 Lain-lain : Sehari-hari TK tinggal di rumah kost di……………………………………………
..............................................................................................................................................*)

Demikian kronologis ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya

Kota ,
Yang Membuat

Menyatakan dengan sebenarnya menyaksikan ttd + nama + stempel perusahaan

kecelakaan tersebut : (Saksi-saksi)
1,……………………….ttd………….
2, ………………………ttd …………. (kopi KTP saksi harap dilampirkan)