KRONOLOGIS KEJADIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Jabatan :
Nomor Telepon :
Menerangkan bahwa telah terjadi kecelakaan kerja pada karyawan kami yang bernama,
Nama Tenaga Kerja :
Jabatan :
Alamat Domisili (Tempat Tingal) :
Nama Perusahaan :
Alamat Kantor Penempatan Kerja :
Lokasi Kecelakaan :
Tanggal dan Waktu Kecelakaan :
*Kegiatan Yang Dilakukan : Sedang Bekerja Berangkat Kerja Pulang Kerja
Tugas Dinas Lembur Lain-lain……………..
Uraian Kronologis :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Jakarta,……………………. Saksi 1 Saksi 2

Ttd, nama jelas dan stempel perusahaan

* Beri tanda ceklist (√)
Lampirkan copy KTP saksi