KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

Nomor : …………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………
Jabatan : …………………………
Alamat : …………………………
Bertindak untuk dan atas nama : …………………………
Telp/ Fax : …………………………

Dengan ini menyatakan bahwa apabila kami ditunjuk sebagai Penyedia Jasa Konstruksi/ Pelaksana
(dengan diterbitkannya SPPBJ) Pekerjaan ……………… (diisi Nama Paket Pekerjaan), maka kami TIDAK
MENUNTUT apabila pekerjaan tersebut yang menjadi kewajiban dan hak kami dalam
melaksanakannya/ sebagai Penyedia Jasa Konstruksi, tidak dapat dilaksanakan pekerjaan tersebut
menggunakan anggaran yang ada (APBD Provinsi Lampung Tahun Anggaran 2023).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya tandatangani dengan penuh
kesadaran tanpa adanya tekanan dari pihak manapun dengan ketentuan apabila saya melanggar
surat pernyataan ini saya bersedia dituntut di secara hukum.

…………………….., …………….. 2023

Untuk dan atas nama

……………………….. (Nama Perusahaan)

Tanda Tangan, materai dan distempel basah

……………………… ( Nama Direktur)

Direktur