KOP SURAT DINAS

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa PNS di bawah ini :

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Pangkat, Golru : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Unit Kerja : ……………………………………

TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU

TINGKAT BERAT

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai syarat usul Kenaikan
Pangkat PNS periode 1 April 2023.

Samarinda, …………………………2022

Yang Membuat Pernyataan :

Kepala Dinas/Badan/Unit Kerja,

Nama_________________
NIP ……..