KOP

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN

KERJA
NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Organisasi :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………………….
Jabatan/Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Benar-benar bekerja di lingkungan kerja saya sebagai................................................dengan
rincian tugas/pekerjaan yaitu : (wajib dirinci sejelas-jelasnya)
1. ……………………….
2. ………………………..
3. ………………………..
4. ………………………..
5. ………………………..
6. dst
sejak tanggal ……………… sampai dengan…………….selama ……..tahun……bulan dan
berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di pengadilan.
Pamekasan,

September 2023 Yang

membuat
pernyataan,

(……………………
……..) NIP