SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………………………....

NIP : …………………………………………………………………

Pangakat/Gol Ruang : …………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………

Unit Kerja : …………………………………………………………………

Menyatakan bahwa :

Nama :………………………………………………………………....

NIP : …………………………………………………………………

Pangakat/Gol Ruang : …………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………

Unit Kerja : …………………………………………………………………

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi berupa :

NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jml Angka Jml Keterangan

hasil Volume Kredit Angka /Bukti
Kegiatan Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimnan mestinya.

……………..,
……………….2017

Atasan Langsung

………………………………………….

NIP.