CONTOH

UNTUK PNS KOP INSTANSI NON PNS KOP YAYASAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SPMT ) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .. NIP : .. Pangkat//Gol : .. Jabatan : Kepala ( 1 ) .. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama : .. NIP : .. Pangkat//Gol : .. Jabatan : Guru ( 2 ) .... Berdasarkan Surat Keputusan Yayasan ( 3 ) . Nomor ( 4 ) . Tanggal, ( 5 ) terhitung mulai tanggal, ( 6 ) telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru ( 7 ) .. pada Madrasah/Sekolah ( 8 ) dan kepadanya diberi honorarium / gaji sebesar Rp. ( 9 ) ( dengan huruf ) perbulan Terhitung mulai tanggal ( 10 ) . Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Probolinggo, 20 Juni 2011 Kepala, ( .. ) NIP. Keterangan : 1. Kepala ( Nama Instansi / yayasan ) 2. Guru ( Nama Lembaga ) 3. Dasar SK Pertama di angkat menjadi Guru 4. Nomor SK Pertama 5. Tanggal SK Pertama 6. Tanggal diperintah melaksankan tugas yang pertama 7. Mapel yang di ampu pertama 8. Tempat Tugas Pertama 9. Gaji pertama yang di terima 10. Tanggal penerimaan gaji yang pertama