SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
NIP / NIDN / NIK :
Pangkat / Gol.Ruang :
Status Kepegawaian :
Jabatan Fungsional :
Alamat Rumah :

Alamat PTS :

Nomor Telepon / HP :

Dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa saya adalah PNS DPK pada Kopertis Wilayah II yang di perbantukan pada PTS
…………………………………….. dan saya tidak sedang melaksanakan studi lanjut terhitung mulai
tanggal 1 Januari 2011 sampai dengan 31 Desember 2011.
2. Bahwa saya adalah Dosen tetap yayasan pada PTS ……………………………….. dan saya tidak berstatus
sebagai PNS non Dosen, Anggota TNI/POLRI Aktif, Karyawan, Guru , serta saya tidak sedang studi
lanjut terhitung mulai tanggal 1 Januari 2011 sampai dengan 31 Desember 2011.
3. Bahwa saya tidak sedang menjabat sebagai pejabat struktural / pejabat negara.
4. Bahwa saya belum pernah mendapatkan Sertifikat Pendidik.
5. Bahwa semua data yang saya sampaikan untuk forto folio yang berhubungan dengan Sertifikasi
Dosen adalah benar.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jika di kemudian hari ternyata
surat pernyataan ini terbukti tidak benar atau palsu, maka saya bersedia mengembalikan tunjangan
sertifikasi dosen yang sudah saya terima dan apabila saya tidak mengembalikan tunjangan tersebut maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan undang-undang yang berlaku.

Palembang,
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Pimpinan PTS,

Materai Rp 6.000,-

………………………………………….. …………………………………………..

Catatan :
Untuk Form 1 dan 2 disesuaikan dengan Status Kepegawaian Dosen.