FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS

GURU RA/MADRASAH TPP TAHUN 2014

Catatan Kelengkapan
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Jenis Dokumen

Guru

Pegawai
Pendma

Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT)

Foto copy SK pembagian jam mengajar beserta jadwalnya
dilegalisasi oleh Kepala Madrasah.
Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi oleh LPTK
yang menerbitkannya
Foto copy surat keterangan tugas tambahan bagi yang
mempunyai tugas tambahan
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )
Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ( SPMJ )
Foto copy SK Kenaikan Pangkat terakhir / SK Kenaikan Gaji
Berkala (KGB)
Surat Pernyataan Penerimaan Pembayaran /Bantuan
Tunjangan Profesi
Surat Pernyataan verifikasi berkas pemenuhan JTM oleh
Kepala Madrasah
Surat Pernyataan verifikasi berkas pemenuhan JTM oleh
Pengawas
Foto copy SK Dirjen Pendis sebagai Guru Profesional
Foto copy Kartu aktif NUPTK Tahun 2014/2015
Foto copy buku rekening Bank

PARAF

Catatan :
Beri tanda jika dokumen/berkas lengkap kemudian petugas verifikasi membubuhkan paraf

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap

NIP

Jabatan

: ...

Nama Sekolah

Alamat Sekolah

: ...
...

Jumlah siswa seluruhnya

: ...

Jumlah total guru yang lulus sertifikasi

: ...

Status sekolah

: Pangkalan / Tambahan

Telepon / HP

: ...

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Guru atas nama ... lahir di . Pada tanggal
.. aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran ..
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) diatas pada semester genap Tahun
pelajaran 2013-2014 Periode Januari - Juni Tahun 2014 melaksanakan tugas dengan
beban kerja sebanyak .. ( .. ).

Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari :

a. Tugas utama sebagai guru, mengajar

: JTM dan

b. Tugas tambahan lainnya, sebagai

: 1. ; .. JTM.

c. Tugas tambahan lainnya, sebagai

: 2. ; .. JTM

d. Tugas tambahan lainnya, sebagai

: 3 ; .. JTM.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

.., ...

Pengawas Penda Islam

Kepala Sekolah .

Materai
6000

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN (SPMJ)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

Berdasarkan surat keputusan Menteri Agama Nomor :

tanggal . dan pada tanggal 01 Januari 2014 Masih menduduki jabatan
tersebut.
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor : ..
tanggal . telah nyata melaksanakan tugas dan masih menduduki jabatan pada
tanggal 1 Januari

30 Juni

2014

sebagai Guru

. pada

RA/MI/MTs/MA ..... dan diberi tunjangan profesi guru sebesar Rp.

(...) setiap bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan, apabila dikemudian hari isi surat ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Gresik,
Pejabat yang membuat pernyataan,

SK DIRJEN ( NRG ) :
1. No. 2786 Tahun 2014 tanggal 19 Mei 2014 Guru Mapel Agama / Guru Kelas
2. No. 4528 Tahun 2014 tanggal 15 Agustus 2014 Guru Mapel Umum dan PPG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SPMT )

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

Berdasarkan Surat Keputusan Durektur Jendral Pendidikan Islam Nomor : ..

tanggal ..

tentang

Penetapan Guru Profesional Dalam Binaan

Direktorat Pendidikan Madrasah, terhitung mulai tanggal 1 Januari 30 Juni 2014 telah
nyata melaksanakan tugas sebagai Guru .., pada
satuan kerja

RA/MI/MTs/MA .. dan diberi tunjangan

profesi guru sebesar Rp. ....

(. ) setiap bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan, apabila dikemudian hari isi surat ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Gresik,
Pejabat yang membuat pernyataan

Kop Madrasah / Lembaga

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN (SPMJ)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor : ..

tanggal telah nyata melaksanakan tugas dan masih menduduki jabatan pada
tanggal 1

Januari 30 Juni 2014

sebagai Guru

. pada

RA/MI/MTs/MA .. dan diberi bantuan tunjangan profesi guru sebesar Rp.

1.500.000,- ( satu juta lima ratus ribu rupiah ) setiap bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan, apabila dikemudian hari isi surat ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Gresik,

Pejabat yang membuat pernyataan,

______________________________

SK DIRJEN ( NRG ) :
1. No. 2786 Tahun 2014 tanggal 19 Mei 2014 Guru Mapel Agama / Guru Kelas
2. No. 4528 Tahun 2014 tanggal 15 Agustus 2014 Guru Mapel Umum dan PPG

Kop Madrasah / Lembaga

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SPMT )

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor : .

tanggal .

tentang Penetapan Guru Profesional Dalam Binaan Direktorat

Pendidikan Madrasah, terhitung mulai tanggal 1

Januari

30

Juni

2014

telah nyata

melaksanakan tugas sebagai Guru ., pada

satuan kerja RA/MI/MTs/MA .. dan diberi bantuan
tunjangan profesi guru sebesar Rp. 1.500.000,- ( satu juta lima ratus ribu rupiah ) setiap bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan, apabila dikemudian hari isi surat ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Gresik,

Pejabat yang membuat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ............................................................................................................

NIP

: .

Pangkat / Gol

: .

Tempat Tugas Utama : ............................................................................................................

Alamat Tugas Utama : ............................................................................................................
Alamat Rumah

: ............................................................................................................

No. Telp / HP

: ............................................................................................................

Mapel/Guru Kelas

: . (sesuai sertifikat pendidik)

Lulus Tahun

: ............................................................................................................

Nomor Sertifikat

: ............................................................................................................

Nomor NRG

: ............................................................................................................

Nomor NUPTK

: ............................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat

temuan/kesalahan pencairan Tunjangan Profesi Guru, Pengawas / bantuan tunjangan profesi
Guru yang telah saya terima sebagian atau seluruhnya karena tidak sesuai dengan peraturan
yang ada, maka saya bersedia mengembalikan dana tunjangan profesi Guru, Pengawas /
bantuan tunjangan profesi Guru untuk disetorkan kembali ke rekening Kas Negara.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan baik dan benar tanpa ada unsur paksaan dan
untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Gresik,

Materai

6000

.
NIP.

KOP MADRASAH / LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

: Kepala Madrasah .

Alamat Madrasah

: ...

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang

J a b a t a n / Mapel

: Guru . (sesuai sertifikat)

Alamat Madrasah

Sesuai dengan hasil verifikasi, bawa guru tersebut telah memenuhi ... jam tatap
muka per minggu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

Gresik,
Kepala Madrasah

Materai

6000

.
NIP.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

: Pengawas

Kecamatan

: ...

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

NIP

Pangkat/Golongan Ruang

J a b a t a n / Mapel

: Guru . (sesuai sertifikat)

Alamat Madrasah

Sesuai dengan hasil verifikasi, bawa guru tersebut telah memenuhi .... jam tatap
muka per minggu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

Gresik,
Pengawas

Materai

6000

.
NIP.

Contoh Laporan PNS setelah cair

SURAT

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.

Nama

: .

2.

NIP

: .

3.

Pangkat/Golongan

: .

4.

NUPTK

: .

5.

NRG

: .

6.

Alamat Rumah

: .

A.

Tempat tugas utama

1. Nama Sekolah

2. Alamat Sekolah

3. Mata Pelajaran

4. Baban mengajar

5. Tugas Tambahan

Tempat Tugas Tambahan

1. Nama Sekolah

2. Alamat Sekolah

3. Mata Pelajaran

4. Baban mengajar

: ..

B.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :

1.

Benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru dan telah memenuhi beban kerja guru
sebanyak . Jam Tatap Muka (JTM) perminggu

2.

Benar-benar telah menerima Tunjangan Profesi Guru, bulan

tahun. Sebesar

s/d

Rp. ...

( . ) melalui
Bank No. Rekening : ..
3.

Uang saya terima secara utuh dan tidak ada potongan dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan olek pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.
Mengetahui
Kepala RA/Madrasah

_________________________

, ..
Materai
6000

___________________________

Contoh LAPORAN non PNS (setelah cair)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama

: .

2.

NUPTK

: .

3.

NRG

: .

4.

Alamat Rumah

: .

A.

Tempat tugas utama

1. Nama Sekolah

2. Alamat Sekolah

3. Mata Pelajaran

4. Baban mengajar

5. Tugas Tambahan

Tempat Tugas Tambahan

1. Nama Sekolah

2. Alamat Sekolah

3. Mata Pelajaran

4. Baban mengajar

: ..

B.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :

1.

Benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru dan telah memenuhi beban kerja guru
sebanyak . Jam Tatap Muka (JTM) perminggu

2.

Benar-benar telah menerima Tunjangan Profesi Guru, bulan

..

s/d

. tahun Sebesar Rp. ....

( ... ) melalui
Bank ... No. Rekening : ..
3.

Uang saya terima secara utuh dan tidak ada potongan dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberika oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui

, ..

Kepala RA/Madrasah
Materai
6000
____________________________

___________________________

SURAT

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.

Nama

: .

2.

NIP

: .

3.

Pangkat/Golongan

: .

4.

NUPTK

: .

5.

Tgl. Bln. Tahun Lulus Sertifikat

: .

6.

Mapel / Guru Kelas

: .

7.

SK Dirjen, No, Tgl, Bln, Tahun

: .

8.

NRG

: .

9.

Tempat Tugas

: .

10. Alamat Madrasah

: .

11. Alamat Rumah

: .

12. No. HP

: .

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memesan kartu NRG yang diterbitkan
oleh Kementerian Pendidikan Nasional.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan baik dan benar tanpa ada unsur paksaan dan
untuk digunakan sebagaimana perlunya.

, .
Yang Membuat Pernyataan