KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI TULUNGAGUNG

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM
Jl. Mayor Sujadi Timur No. 46 Tulungagung - Jawa Timur 66221 Telp. (0355) 325332
email: febi.iaintulungagung@gmail.com web : http://febi.iain-tulungagung.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN KOMPREHENSIF

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis Islam (FEBI)
Jurusan : ……………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Ujian Komprehensif Gelombang …………… tahun akademik 20
/20
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut:
1. Copy Slip pembayaran SPP sebagai bukti aktif Studi.
2. Transkrip nilai sementara yang telah ditandatangani Jurusan sebanyak 2 lembar.
3. Foto copy KHS semester 1 s.d. semester akhir.
4. Foto copy sertifikat TOEFL dan TOAFL dari UPT Pusat Pengembangan Bahasa sebanyak 1 lembar.
5. Foto copy sertifikat KKN sebanyak 1 lembar.
6. Foto copy sertifikat PPL sebanyak 1 lembar.
7. Ceklist Nilai Hasil Belajar yang disetujui/ditandatangani oleh Wali Studi dan/atau Kajur.
8. Surat Pernyataan telah LULUS semua mata kuliah.
Apabila terbukti data yang kami lampirkan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi yang diberikan.

Tulungagung,...................................
Pemohon,

.....................................................
NIM.
 PERNYATAAN TELAH LULUS SEMUA MATA KULIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis Islam (FEBI)
Jurusan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar telah menempuh dan telah dinyatakan LULUS
semua mata kuliah dengan dibuktikan nilai KHS dan Transkrip nilai sementara yang ditandatangani Ketua
Jurusan.

Apabila di kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan ternyata tidak benar, maka saya bersedia untuk
diproses sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebanarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Tulungagung,...................................
Yang membuat peryataan

.....................................................
NIM.