KEMENTERIAN PENDIDIKAN,KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS TERBUKA
Jalan Cabe Raya, Pondok Cabe, Pamulang, Tangerang Selatan 15437
Telepon : 021-7490941 (Hunting)
Falsimile : 021-7490941 (Bagian Umum), 021-7434290 (Seretaris Rektor)
Laman : https://www.ut.ac.id
-
AM01-RK 04c-RII.2
3 APRIL 2010

FORMULIR TANDA TANGAN

NIK
(Nomor
Induk
Kependudukan)

Nama

Tempat
Lahir

Tanggal
Lahir / /
Tanda tangan : 1

Tanda tangan : 2

Tanda tangan : 3

Paraf 1 Paraf 2
 Katalog Sistem Penyelenggaraan Universitas Terbuka 2022/2023 I 123

AM01-RK04a-RII.1
Lampiran 3
18 April 2016

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN
DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................
NIM : .................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
: .................................................................................................................
Nomor telepon/HP : .................................................................................................................
E-mail : .................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Data isian pada formulir Data Pribadi ( DP ) adalah sesuai dengan data pada dokumen
yang saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai
mahasiswa di UT adalah benar.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan di terbitkan oleh
institusi yang mendapat izin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen I ijazah yang saya gunakan
palsu/berasal dari institusi yang tidak mendapatkan izin dari instansi yang berwenang
maka saya bersedia untuk diberhentikan menjadi mahasiswa UT, dan apabila sudah
lulus saya bersedia gelar sarjana dan ijazah atas nama saya dicabut dan dinyatakan tidak
sah dan dikembalikan kepada UT.
5. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas
pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya.
6. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya.

Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan
dari pihak manapun juga, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari
terbukti bahwa pemyataan saya ini tidak benar.

...................................., ....................

............................................................
NIM ...................................................
 UNIVERSITAS TERBUKA
SENTRA LAYANAN UT (SALUT)
AWWABIN - SEPATAN
_
UNIVERSITAS TERBUKA

Jl. Raya Mauk KM. 11 Komp. Masjid Awwabin Sepatan - Tangerang

DI ISI OLEH PETUGAS

Program : No Reg :
Identitas Calon Mahasiswa :
No. KTP : ........................................................................................
No WA : ........................................................................................
Alamat Email : ........................................................................................
Nama Lengkap : ........................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ........................................................................................
Nama Gadis Ibu Kandung : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................
: ........................................................................................

Program Study
Fakultas
Prodi : ........................................................................................
: ........................................................................................
Kelengkapan Persyaratan
FC KTP FC KK FC IJASAH PHOTO 4x6 MATERAI
Persyaratan tambahan untuk Program S1 FKIP
Surat keterangan mengajar
Persyaratan tambahan untuk PGSD dan PGPAUD
Surat keterangan mengajar SK pengangakatan Pertama sbg guru
Persyaratan tambahan untuk Program S1/Linearisasi
Screen shoot data PDDIKTI
Tangerang, ............................ 2023
Petugas

( ........................................) ( ........................................)

Pendaftaran NIM/NIRM Penyelengaraan Kuliah Pelayanan Akademik

 SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama calon mahasiswa :

No NIM :

No KTP :
Program Studi :

Dengan ini menegaskan bahwa :

I. Dana pendidikan
- Kami telah mendapatkan penjelasan yang cukup, memahami, mengerti dan bersedia untuk
membayarkan dana pendidikan yang telah di tetapkan oleh Universitas Terbuka sesuai dengan Prodi yang
saya pilih.
- Kami telah mendapatkan penjelasan yang cukup, memahami, mengerti dan bersedia untuk
membayar dana pe la yanan akademis sebesar Rp. 4.000.000,- selama proses pendidikan dari semester
pertama sampai semester akhir ( 1-8 Semester). Atau sebesar Rp. 500.000 per semester. Yang dibayarkan Rp.
500.000,- pada awal setiap semester pada Sentra Layanan Universitas Terbuka (SALUT) AWWABIN SEPATAN
- Apabila pembayaran dana pelayanan akademis dibayarkan secara penuh untuk 8 semester sebesar
Rp. 4.000.000,- maka akan mendapatkan potongan Rp. 1.000.000,- menjadi Rp. 3.000.000,-
- Semua pembayaran yang telah disetorkan ke UT dan Salut UT Awwabin Sepatan dinyatakan sebagai
keputusan akhir/ inal dari pihak penyetor dan tidak dapat ditarik kembali dengan alasan dan kondisi apapun.
II. Peraturan yang berlaku di Universitas Terbuka
- Kami bersedia menaati peraturan tata tertib Universitas Terbuka dan peraturan lain yang telah berlaku
maupun yang akan diberlakukan dilingkungan Universitas Terbuka
- Kami telah menerima, memahami dan bersedia memenuhi tata cara, dan peraturan administrasi keuangan di
Universitas Terbuka dan Sentra Layanan UT (SALUT) AWWABIN SEPATAN .
III. Kebenaran dokumen
- Seluruh dokumen yang saya serahkan kepada Universitas Terbuka adalah benar dan sah adanya. Bila
terbukti bahwa dokumen tersebut tidak sah atau tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi yang
diberikan oleh Universitas Terbuka.
Saya beserta orang tua memahami dan mengerti ketentuan di atas dan bersedia mengikuti ketentuan-ketentuan
tersebut secara ikhlas dan tanpa paksaan.

Tangerarang, ..........., ................................... 2023

Mengetahui & Menyetujui Menyetujui

............................................................................................... ............................................................................
Nama Orangtua / Wali Nim .....................................................................i