PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DOKUMENTASI

BAPENDA PROVINSI BANTEN
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jln. Syech Nawawi Al-Bantani No. 48 Curug, Palima - Serang Telp. / Fax. (0254) 7823766, 7823737, 7823699

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

Nomor Register Permohonan : / - BAPENDA / 2022

Yang Bertanda Tangan dibawah Ini mengajukan Permohonan Informasi :

Nama Pemohon Informasi
Nomor KTP /SIM
Alamat Pemohon Informasi
Nomor Telepon
Email
Informasi Yang dibutuhkan
Tujuan Penggunaan Informasi
Cara Memperoleh Informasi
: ...................................................................................................
: .......................................................................................................
: ............................................................................................................
: ........................................................................................................
: ...........................................................................................................
: ...................................................................................................
...................................................................................................
........................................................................................................
: ....................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
: 1. Langsung 3.Email
2. Website 4. Fax

Format Bahan informasi : 1. Tercetak 2. Terekam

Data dan Informasi yang kami peroleh , Kami Gunakan Sesuai dengan ketentuan perundang –Undangan yang Berlaku.

Petugas Pelayanan infromasi, Pemohon informasi

(................................................) (............................................)