Nomor : .........................................

Lamp :-
Perihal : Permohonan Data

Kepada Yth.
............................................................................
............................................................................
Di –
T e m p a t.

Dengan hormat,
Guna menyebarluaskan infomasi terkait ...................................
(permohonan) ................................. (Badan Publik yang dituju) , saya :

Nama : ...................................................................... (Salinan identitas Terlampir)

Alamat : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Telepon : ......................................
Pekerjaan : ......................................

Bermaksud memohon informasi dan dokumen terkait dengan .....................................

(permohonan), dengan rincian sebagai berikut :
1. ..............................................................................................................
2. ..............................................................................................................

Alasan permintaan dan tujuan penggunaan informasi :

Pengawasan masyarakat dan penyebarluasan informasi badan publik.

Format informasi yang diminta :

Hard copy dengan pengesahan stempel dan tandatangan pejabat yang berwenang.

Cara pemberian informasi :

Diambil langsung dan/atau dikirim via pos atau kurir ke alamat tertera di atas.

Permintaan informasi ini merupakan perwujudan hak Warga Negara Indonesia untuk
memperoleh informasi dari badan publik yang tercantum dalam :
1. UU No 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (KIP);
2. Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 61 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan UU Nomor
14 Tahun 2008;
3. Peraturan Komisi Informasi (PerKI) Nomor 01 Tahun 2013 tentang Standar Layanan
Informasi Publik;
4. Surat Keputusan Gubernur Papua No 18 tahun 2013 tentang Penunjukan Pejabat
Pengelola Informasi dan Dokumentasi, yang menunjukan bahwa Pemda Papua
Sebagai Lembaga Publik yang telah menerapkan kebijakan keterbukaan informasi.
Demikian surat permohonan informasi ini dibuat, atas perhatian dan kerja sama yang
diberikan kami sampaikan terima kasih.

Jayapura, ................................., 2022

Hormat Kami,

...............................................

Tembusan :
1. Komisi Informasi Pusat
2. Ombudsman Republik Indonesia
3. Komisi Pemberantasan Korupsi RI
4. Badan Kepegawaian Provinsi Papua