Anda di halaman 1dari 2

Nomor : .............................

Lampiran : -
Perihal : Pernyataan Keberatan Atas Permintaan Informasi

Kepada Yth.
..............................................
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan perwujudan hak warga negara Indonesia untuk memperoleh
Informasi dari Badan Publik yang tercantum dalam UU No. 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik (KIP) dan mengacu pada Peraturan Komisi Informasi
Nomor 1 Tahun 2010 tentang Standar Layanan Informasi Publik, maka dengan ini
kami menyampaikan keberatan atas sikap .................................. (disesuaikan
dengan BP yang dituju) terhadap permintaan informasi yang telah kami kirim.
Hal hal terkait keberatan yang kami ajukan tercantum dalam formulir berikut :

Nama Pemohon : .................................................. (salinan identitas terlampir)

Alamat : .............................................................................................

.............................................................................................

Telepon : ............................................................................................

Pekerjaan : ............................................................................................

Alasan pengajuan keberatan :

Permohonan informasi tidak ditanggapi.

Kasus posisi : (tuliskan kronologi, hingga surat tidak ditanggapi, sertakan tanggal
pengiriman surat dan daftar permintaan informasi yang telah
dilayangkan)

Tertanggal ............................. kami teah mengirimkan surat permintaan informasi


kepada ............................................................ terkait hal-hal berikut :

1. .....................................................................................................................
2. ...................................................................................................................
3. ...................................................................................................................
Namun hingga telah lebih dari 10 + 7 hari kerja yang ditentukan dalam UU No. 14
Tahun 2008 tentang KIP, PPID .................................................... belum memberi
jawaban dan mengabaikan permintaan informasi yang kami sampaikan.

Demikian keberatan ini saya sampaikan dan atas perhatian dan tanggapannya, saya
ucapkan terima kasih.

Jayapura, .... September 2022

Pemohon Informasi,

.............................................

Anda mungkin juga menyukai