Perihal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
Di -
Lampung

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis
Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/SK/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, dengan data-data sebagai berikut:

Nama Lengkap : ..................................................................................................

Nomor STRTTK : ..................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................................

Lulusan : ..................................................................................................

Tahun lulusan : ..................................................................................................

Alamat rumah : ..................................................................................................

Nama sarana : ..................................................................................................

Alamat sarana : ..................................................................................................

telp/fax ......................................................................................

Nomor Hp : ..................................................................................................

E-mail : ..................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP),
b) Fotokopi Surat Izin Kerja,
c) Fotokopi Ijazah yang dilegalisir,
d) Fotokopi Daftar Nilai Akademik yg dilegalisir,
e) Fotokopi Sertifikat Kompetensi yg dilegalisir,
f) Fotokopi Surat Sumpah,
g) Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari Dokter yang memiliki surat izin praktik (SIP),
 h) Surat Pernyataan akan melaksanakan Praktek Secara bertanggungjawab dan tidak akan
melanggar Kode Etik, Pedoman Disiplin dan Peraturan Organisasi,
i) Surat Rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau Pimpinan
Institusi Pendidikan Lulusan, atau Organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian
seperti contoh rekomendasi terlampir,
j) STRTTK asli (khusus untuk perpanjangan STRTTK)
k) Pas Photo terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (empat) lembar dan ukuran 2x3 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, .......................

Pemohon,

Pas Foto
Pemohon
4x6

(………………………….)