Hal : Permohonan Pembuatan / Perpanjangan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian

(STRTTK)

Kepada Yth.
Ketua PC PAFI Lampung
di-
Bandar Lampung.

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi perpanjangan STRTTK dengan data
sebagai berikut :
A. Data Pemohon
Nomor KTP : ....................................................................................
Nama Lengkap : ....................................................................................
Asal Pendidikan : ....................................................................................
Tanggal/tahun lulus : ....................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ....................................................................................
Alamat/ KTP : ....................................................................................
Desa/Kelurahan : ...................................................
Kecamatan : ...................................................
Kab/Kota : ...................................................
Propinsi : ...................................................
Telepon : ....................................................................................
Email : ....................................................................................

B. Data Sarana
Nama Sarana : ....................................................................................
Alamat lengkap : ....................................................................................
Desa/Kelurahan : ...................................................
Kecamatan : ...................................................
Kab/Kota : ...................................................
Propinsi : ...................................................
Sebagai : Tenaga Teknis Kefarmasian.
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku.
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Ket.Keanggotaan yang masih berlaku.
3. Surat Keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki izin praktik..
4. Fotokopi Surat Sertifikat Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian yang masih berlaku (min 3
bl sebelum berakhir).
5. Surat Pernyataan akan Melaksakan praktik secara bertanggung jawab dantidak akan
melanggar Kode Etik, pedoman disiplin dan Peraturan Organisasi.
6. Surat Ijin/Rekomendasi atasan.
7. Pas Foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Bandar Lampung, .......................................

Pemohon,

...............................................