Hal : Permohonan Pembuatan / Perpanjangan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis

Kefarmasian (STRTTK)

Kepada Yth.
Ketua PD PAFI Lampung
di-
Bandar Lampung.

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi perpanjangan STRTTK dengan data sebagai

berikut :

A. Data Pemohon

Nomor KTP : 1802154205830001

Nama Lengkap : Fitri retnowati,Amd.F

Asal Pendidikan : D III.Analis farmasi dan makanan

Tanggal/tahun lulus : 10 mei 2005

Tempat, Tgl Lahir : Sumberejo/talang padang,02 mei 1983

Alamat/ KTP : Kesumajaya,rt.10.rw.03 kec.bekri lampung tengah

Desa/Kelurahan : Kesumajaya

Kecamatan : Bekri

Kab/Kota : Lampung Tengah

Propinsi : Lampung

Telepon : 082375809638

Email : fitriwardono871@gmail.com

B. Data Sarana
Nama Sarana :
Alamat lengkap :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Propinsi :
Sebagai : Tenaga Teknis Kefarmasian
Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku.
2. Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan yang masih berlaku.
3. Surat Keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki izin praktik..
4. Fotokopi Surat Sertifikat Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian yang masih berlaku (min 3
bulan sebelum berakhir).
5. Surat Pernyataan akan Melaksakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar
Kode Etik, pedoman disiplin dan Peraturan Organisasi.
6. Surat Ijin/Rekomendasi atasan.
7. Pas Foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
8. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian yang masih berlaku (min 3 bulan
sebelum berakhir) *khusus perpanjangan
9. Fotocopi Surat Sumpah
10. Fotokopi dan Asli Sertifikat Total 25 SKP *khusus perpanjangan

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Bandar Lampung, februari 2019

Pemohon,

Fitri retnowati