SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : …………………………………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………
No. Identitas (KTP/Paspor) : …………………………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………
Nama Pelaku Usaha : …………………………………………………………………………………………………………………
Lokasi Usaha : …………………………………………………………………………………………………………………
Kegiatan Usaha : …………………………………………………………………………………………………………………
Luas Lahan : …………………………………………………………………………………………………………………
Peta Lokasi Lahan : (dilampirkan)

Dalam rangka pemeriksaan rencana kegiatan yang berlokasi pada Peta Lahan Sawah
Dilindungi (LSD) berdasarkan Keputusan Menteri Agraria dan Tata Ruang / Badan
Pertanahan Nasional (Kepmeneg ATR/BPN) Nomor 1589/SK-HK.02.01/XII/2021 Tahun
2021, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Pembangunan pada area/tanah yang ada akan dilakukan selambat-lambatnya dalam
kurun waktu 3 (tiga) tahun setelah semua proses perizinan terpenuhi.

Probolinggo,…… - ……………………… - 2023

Pemohon

Materai Rp. 10.000 Stempel jika Badan

Usaha/Badan Hukum

(..................................................)
Lampiran :

1. Fotokopi Surat identitas pemohon (KTP, KK)

2. Fotokopi NPWP
3. Fotokopi Akte Perusahaan
4. Bukti penguasaan lahan (SHM, Letter C, SHGB, dll)
5. Dokumen Perijinan lainnya (Pertek, izin lokasi, IMB, dll)
6. Titik koordinat dan Peta Polygon lahan
7. Siteplan / Gambar Teknis
8. Dokumentasi lahan