CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN

No. Dokumen Persyaratan Cek Keterangan

1 Formulir permohonan

2 Fotocopy Kartu Identitas / Paspor / Kartu Keluarga Legalisir

3 Jika permohonan dikuasakan : Legalisir

- Surat Kuasa Asli bermaterai (untuk pengambilan produk)
- Fotocopy Surat Kuasa untuk salinan (untuk berkas)
- Fotocopy Kartu Identitas Penerima Kuasa

4 Fotocopy NPWP, jika dipergunakan untuk kegiatan berusaha Legalisir

5 Fotocopy Nomor Induk Berusaha (NIB) dari Sistem OSS Sistem OSS /
* Disertai Surat Pernyataan Mandiri / PKKPR jika dipersyaratkan atau GoPutar
Tanda Terima Dokumen PKKPR Non Berusaha dari GoPutar

6 Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan / dan Pengesahan dari Legalisir

Kemenkumham, jika pemohon berbentuk Badan Usaha

7 Fotocopy bukti kepemilikan tanah : Legalisir,

- Sertipikat Hak kecuali
- Bukti Petok D / Yasan / C Desa, disertai Peta Bidang Tanah hasil fotocopy
pengukuran sertipikat dan
- Bukti perolehan (Akta / Ikatan / Kwitansi / Surat Perjanjian) jika tanah peta bidang
belum dikuasai

8 Dokumen pendukung / Proposal, berisi :

- Sketsa gambar / peta citra satelit
- Foto lokasi tanah
- Dokumen Perizinan yang sudah terbit

Informasi tambahan :
a. Dokumen dilegalisir keasliannya oleh Instansi terkait / Pejabat berwenang atau Notaris / PPAT
b. Persyaratan Pra-Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam rangka penerbitan PKKPR :
- Untuk kegiatan berusaha dimohonkan melalui website www.oss.go.id
- Untuk kegiatan non-berusaha melalui website goputar.gresikkab.go.id atau aplikasi GoPutar
c. Pembayaran biaya PNBP yang timbul atas permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan dapat
dibayarkan secara non-tunai melalui ATM / mobile banking / bank yang ditunjuk;
d. Penjadwalan kegiatan survey lapang dalam tahapan penerbitan Pertimbangan Teknis Pertanahan
selanjutnya akan diinformasikan dan dilaksanakan setelah Pemohon melakukan Pembayaran PNBP, dan
penyediaan transportasi dan akomodasi kegiatan tersebut dibebankan kepada Pemohon (Pasal 21
Peraturan Pemerintah No. 128 Tahun 2015);
e. Pengambilan produk PTP harap mempersiapkan dan membawa :
- Surat Kuasa Asli bermaterai
- Fotocopy Kartu Identitas Pemberi Kuasa (legalisir)
- Fotocopy Kartu Identitas Penerima Kuasa (legalisir)
 PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Gresik
di tempat

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………...
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………………………………...
Nomor Induk Berusaha (NIB) *) : ………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………………………………………...
*) untuk pemohon pelaku usaha

dengan ini mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan untuk kegiatan : **)
1. Penerbitan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang,
2. Penegasan Status dan Rekomendasi Penguasaan Tanah Timbul,
3. Penyelenggaraan Kebijakan Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah.
**) pilih salah satu

Rencana Kegiatan / Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah : ............................................................

........................................................................................................................................................
Kode dan Nama KBLI***) : …………………………………………………………………………
***) Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (untuk pemohon pelaku usaha)
dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak tanah yang dimohon

a. Jalan, nomor, RT/RW : ………………………………………………………………………...
b. Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………...
c. Kecamatan : ………………………………………………………………………...
d. Kabupaten : GRESIK
2. Luas tanah yang dimohon : ...................................... m2
3. Status/penguasaan tanah : ………………………………………………………………………...
4. Penggunaan tanah saat ini : ………………………………………………………………………...

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk 6. ...................................................................
2. Surat Kuasa (apabila dikuasakan) 7. ...................................................................
3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak 8. ...................................................................
4. Nomor Induk Berusaha (untuk pelaku usaha) 9. ...................................................................
5. Peta / Sketsa lokasi yang dimohon 10. ...................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran persyaratan yang
dilampirkan di atas.

......................., ................................
Pemohon,

.........................................................

Keterangan :
- Jika Pemohon berbentuk Badan Hukum, wajib menggunakan Kop Surat Badan Hukum
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : …………………………………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Bertindak atas nama : …………………………………………………………………………………

Dalam rangka permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan kami atas bidang tanah dengan keterangan
sebagai berikut :
Rencana pembangunan : …………………………………………………………………………………
Luas dimohon : ...................................... m2
Lokasi Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………………
Lokasi Kecamatan : …………………………………………………………………………………
Lokasi Kabupaten : GRESIK

Dengan batas – batas lokasi :

Batas sebelah Utara : …………………………………………………………………………………
Batas sebelah Timur : …………………………………………………………………………………
Batas sebelah Selatan : …………………………………………………………………………………
Batas sebelah Barat : …………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Menguasai / memiliki bidang tanah yang tidak melebihi batas maksimum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
2. Senantiasa menjaga kualitas tanah sebaik-baiknya dan menggunakannya sesuai dengan izin yang
diberikan, serta tidak menelantarkan tanah;
3. Selalu menjaga dan mencegah terjadinya pencemaran atau pengotoran air, tanah, udara, dan lingkungan
sekitar yang disebabkan oleh sampah, kotoran atau limbah dari kegiatan / pembangunan bangunan kami;
4. Mematuhi dan mematuhi semua peraturan / ketentuan yang sudah ada dan yang akan diadakan di wilayah
Kabupaten Gresik, serta mematuhi semua peraturan perundang-undangan pertanahan khususnya yang
menyangkut dengan kegiatan tersebut di atas;
5. Bertanggung jawab terhadap semua permasalahan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan
pembebasan tanah maupun semua permasalahan lain yang timbul akibat dari pelaksanaan pembangunan
di lokasi tersebut;
6. Menyerahkan tanah yang akan terkena rencana pembangunan / pelebaran jalan, sungai / saluran air,
penghijauan, serta melaksanakan pembangunannya termasuk penerangan jalan sesuai dengan rencana
Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ganti rugi sesuai yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten Gresik;
7. Memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan kepada pemilik tanah / yang berhak
atas tanah, sesuai dengan peraturan / ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan seperlunya.

......................., ................................
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

.......................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : …………………………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Bertindak atas nama : …………………………………………………………………………

Dalam rangka permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam rangka Penerbitan Kesesuaian Kegiatan
Pemanfaatan Ruang / Penegasan Status dan Rekomendasi Penguasaan Tanah Timbul / Penyelenggaraan
Kebijakan Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah dengan keterangan berikut :
Rencana pembangunan : …………………………………………………………………………
Luas dimohon : ...................................... m2
Lokasi Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………
Lokasi Kecamatan : …………………………………………………………………………
Lokasi Kabupaten : GRESIK

Menyatakan bahwa Kami bersedia dan sanggup untuk membayar penambahan biaya jika ada kekurangan
biaya Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) terhadap permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan
tersebut di atas pada Aplikasi Komputerisasi Kegiatan Pertanahan (KKP) sesuai peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan seperlunya.

......................., ................................
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

.........................................................

SURAT KUASA
PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : …………………………………………………………………………..……..

NIK / Paspor : …………………………………………………………………………..……..

Alamat : …………………………………………………………………………..……..

…………………………………………………………………………..……..

Bertindak atas nama : …………………………………………………………………………..……..

Dalam hal ini bertindak selaku Pemberi Kuasa, dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………………………………..……..

NIK / Paspor : …………………………………………………………………………..……..

Alamat : …………………………………………………………………………..……..

…………………………………………………………………………..……..

Dalam hal ini bertindak selaku Penerima Kuasa.

Untuk mewakili atau bertindak untuk dan atas nama saya selaku Pemberi Kuasa mengajukan permohonan
Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam rangka Penerbitan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang /
Penegasan Status dan Rekomendasi Penguasaan Tanah Timbul / Penyelenggaraan Kebijakan Penggunaan
dan Pemanfaatan Tanah )* dengan keterangan berikut :

Rencana penggunaan : …………………………………………………………………………..……..

Luas dimohon : ………………………… m2

Lokasi Desa / Kelurahan : …………………………………………………………………………..……..

Lokasi Kecamatan : …………………………………………………………………………..……..

…………………………………………………………………………..……..

Kabupaten : GRESIK
Selanjutnya Penerima Kuasa berhak menghadap petugas / pejabat pada instansi berwenang dan notaris /
PPAT, melakukan pembayaran biaya PNBP, serta menerima surat atau dokumen Pertimbangan Teknis
Pertanahan tersebut di atas.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan
seperlunya.

………….., …………………………..
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai Rp. 10.000,-

………………………………………… …………………………………………

*) Coret yang tidak perlu sesuai pilihan