PEMERINTAH KABUPATEN MANOKWARI

DINAS PENANAMAN MODAL & PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Alamat : Jalan S. Cendronegoro Manokwari – Papua Barat

PENERIMAAN BERKAS PERMOHONAN IMB

I. PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Surat Permohonan IMB
2. Foto Copy E- KTP / domisili pemohon/HP
3. Surat pernyataan tetangga
4. Foto Copy sertifikat Tanah dari BPN Kab. Manokwari
➢ Untuk bangunan yang dibangun diatas tanah bukan milik pemohon supaya
dilampirkan perjanjian tertulis antara pemegang hak atas tanah dan pemilik
bangunan yang memuat hak, kewajiban para pihak, luas, letak, batas tanah, fungsi
bangunan dan jangka waktu pemanfaatan tanah.

5. Rekomendasi dari Tata Ruang - DPU Kab. Manokwari (asli & fotokopi)
➢ Rekomendasi Kepala Distrik & Kelurahan (asli & kopi)
➢ Rekomendasi Kabandara untuk bangunan yg berada dekat kawasan Bandara
6. Stop Map Warna Tebal/Batik Papua & Binder Clips 1 (satu) lbr
7. Surat Pernyataan Tanah Tidak dalam Status Sangketa
8. Meterai 6.000 (2 Lbr)
9. Surat Kuasa Bermeterai 6.000,- (jika diurus pihak ke-3) dan Foto Copy
Penerima Kuasa.

II. PERSYARATAN TEKNIS / GAMBAR KONTRUKSI

BANGUNAN NON ENGINEREED (Bangunan Luas Maksimal 100 m2, 1 lantai atau bentang
antar kolom > 3 m)

1. Gambar Situasi (cantumkan jarak bangunan terhadap batas depan,

belakang, kiri, kanan tanah tetangga)
2. Gambar Denah
3. Gambar Tampak
4. Gambar Potongan

Manokwari, ………………….2018
Yang Menerima Berkas Yang Memohon

……………………………....................….. ……………………………....................…..

formulir imb 2018

Nomor Formulir Pendaftaran

/IMB/ 2018
 Kepada Yth :
BUPATI MANOKWARI
Cq. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL & PTSP
KABUPATEN MANOKWARI
Di
Manokwari
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : … ………………………………………
Pekerjaan : … ……………………………………….
Alamat rumah / Telphon : … ……………………………………….

Keterangan bangunan
Luas bangunan : …………………………………………..
Tingkat/tinggi bangunan : …………….……………………………..
Kegunaan bangunan : …………....………………………………
Letak bangunan : …....………………………………………
Kondisi bangunan : ……………………………………………

Sebagaimana diatur dalam Perda 22 Tahun 2011 tentang RETRIBUSI IJIN MENDIRIKAN
BANGUNAN maka dengan ini kami mengajukan surat permohonan untuk mendirikan / memperbaiki /
merenovasi bangunan diatas tanah/sertifikat :
1. Nama Jalan : ………….…………
2. Nomor : ….............................
3. Tanggal :….……………….…
4. Seluas :…….…..m2
sebagaimana gambar terlampir

DATA KONTRUKSI
1. Dinding : …………………… 6. Kayu Plafond : ………..…….…….
2. Pilar/tiang : ………………. ...... 7. Kap : ……..………….….
3. Lantai : ………………....... 8. Atap : ……………..……..
4. Lantai loteng : ………………...... 9. Plafond : ………….……….

Demikian permohonan kami atas perkenan Bapak Bupati kami ucapkan terima kasih.

Manokwari, ……………………………2018
Lampiran : Yang Memohon,
1 set gambar bangunan & situasi
1 set surat sertifikat tanah
1 lembar KTP pemohon
1 lembar surat pernyataan tetangga

( ……………………...………………. )

SURAT PERNYATAAN TETANGGA

 Yang bertanda tangan dibawah ini kami para tetangga dari pemohon :
Nama : ………………………
Alamat / No.Telp : ………………………
Kegunaan bangunan : ………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai tetangga telah diberitahukan oleh pemohon atas dibangunnya
bangunan diatas tanah pemohon yang terletak di jalan ………………
Kami tidak berkeberatan kegiatan pembangunan tersebut dengan batas sempadan bangunan dari halaman kami
adalah :
Sebelah depan : …………………. meter
Sebelah belakang : …………………. meter
Sebelah kiri : ………… ……. meter
Sebelah kanan : ………… … …. meter

1. SEBELAH DEPAN 2. SEBELAH BELAKANG

Batas sempadan bangunan dari halaman kami Batas sempadan bangunan dari halaman kami adalah
adalah ………………….meter ………………….meter

……………………………….. ………………………………..
(nama & tanda tangan tetangga) (nama & tanda tangan tetangga)
3. SEBELAH KIRI 4. SEBELAH KANAN
Batas sempadan bangunan dari halaman kami Batas sempadan bangunan dari halaman kami adalah
adalah ………………….meter ………………….meter

……………………………….. ………………………………..
(nama & tanda tangan tetangga) (nama & tanda tangan tetangga)

Manokwari, ……………………………2018

PEMOHON/PEMILIK BANGUNAN,

Meterai 6.000,-

(……………………..……………... )

MENGETAHUI :
KETUA RT/RW …………… KEPALA KELURAHAN ……………….

(…………………………………….……) (………………………………………………. )
NIP.

*) Jarak antara batas halaman dengan sempadan bangunan adalah minimal 2 (dua) meter, apabila kurang dari jarak tersebut harus
mendapat persetujuan dari tetangga.

SURAT PERNYATAAN
 TANAH TIDAK DALAM STATUS SANGKETA

Pada hari ini ….......................................tanggal....................................... bulan …..................... Tahun Dua Ribu

Delapan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …...................................
Alamat : …...................................
Menyatakan bahwa tanah yang terletak di :
Jalan : …....................................
Kelurahan : …....................................
Distrik : …....................................

Diatas Sertifikat Tanah

Nomor : ….....................................
Tanggal : ….....................................
Seluas : ….....................................

Saat ini tanah tersebut tudak dalam status sangketa, baik diantara keluarga maupun dengan
pihak lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung-
jawabkan.

Segala akibat yang terjadi karena ketidakbenaran pernyataan ini sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami pemilik tanah.

Manokwari, ….................................... 2018

Mengetahui :
KEPALA DISTRIK ….......................... Pemilik Tanah

Meterai 6.000,-

…................................................. …............................................
NIP.