Siak Sri Indrapura, …………………………….

Nomor : Kepada Yth,

Bupati Siak
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak
di –
Siak Sri Indrapura

PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN
(PIMB)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
DATA PEMOHON
1. Nama :
2. No. Telp. / HP :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :
5. Bertindak atas nama badan hukum :
6. Jabatan :
Dengan ini mengajukan permohonan izin mendirikan/merubah/merobohkan*) bangunan :
DATA BANGUNAN PERENCANA
1. Alamat : 1. Nama :
2. Kelurahan : 2. No. SIPB/Inkido :
3. Kecamatan : 3. Tandatangan :
4. Sifat Bangunan : Permanen/SemiPermanen/Darurat*) PELAKSANA
5. Pengguna Bangunan : Usaha/Keperluan sendiri/Kantor
Pemda/......................................*)
6. Kontruksi Bangunan PENGAWAS
6.1. Pondasi terbuat dari :
6.2. Kerangka terbuat dari :
6.3. Lantai terbuat dari :
6.4. Dinding terbuat dari : PEMERIKSA DATA & GAMBAR
6.5. Plafon terbuat dari :
(Petugas)
6.6. Atap terbuat dari :
Terletak diatas tanah :
DATA TANAH
1. Status hak atas tanah :
2. Nama Pemilik :
3. Batas tanah :
3.1. Sebelah Utara dengan : = meter
3.2. Sebelah Selatan dengan : = meter
3.3. Sebelah Timur dengan : = meter
3.4. Sebelah Barat dengan : = meter

Dan persyaratan lain terlampir

Demikianlah permohonan ini agar menjadi pertimbangan dan diproses sebagaimana mestinya.

Hormat Kami,
MateraiRp
. 6000,-

(_____________________)
*) Coret yang tidakperlu
 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN BATAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. 1. Nama : .............................................................................................
2. Umur : .............................................................................................
3. Pekerjaan : ...............................................................................
4. Alamat : ...............................................................................

II. 1. Nama : ...............................................................................

2. Umur : ...............................................................................
3. Pekerjaan : ...............................................................................
4. Alamat : ...............................................................................

III. 1. Nama : ...............................................................................

2. Umur : ...............................................................................
3. Pekerjaan : ...............................................................................
4. Alamat : ...............................................................................

IV. 1. Nama : ...............................................................................

2. Umur : ...............................................................................
3. Pekerjaan : ...............................................................................
4. Alamat : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan tidak akan mengadakan tuntutan apapun
dibelakang hari atas didirikan bangunan rumah/tempat usaha/tokoh/wisma/rumah
ibadah/kantor, atas nama :

Nama : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
Lokasi Bangunan : ...............................................................................

Yang berbatas langsung dengan dengan tanah/pekarangan kami masing-masing

berjarak :

1. Sebelah Utara dengan :.................................... meter

2. Sebelah selatan dengan ...................................: meter
3. Sebelah Timur dengan :.................................... meter
4. Sebelah Barat dengan : ................................... meter

Masing-masing jarak di atas diukur dari sisi bagian bangunan paling luar kebatas
tanahnya.

Demikian Surat Keterangan Persetujuan Batas ini dibuat untuk keperluan pengurusan
Izin Mendirikan Bangunan

Siak Sri Indrapura, ……………………………………

Yang memberi persetujuan

1. ……………………………… ( )

2. ……………………………… ( )
Materai
Rp. 6000,-
3. ……………………………… ( )

4. ……………………………… ( )
 SURAT PERNYATAAN BANGUNAN RUKO/RUMAH TINGGAL

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bangunan ruko/rumah tinggal yang beralamat
di ...............................................
Kecamatan ........................................................... Kabupaten Siak
adalah benar milik kami.

2. Apabila dalam pelaksanaan pembangunan terjadi penambahan luas

maupun ketinggian bangunan yang tidak sesuai dengan IMB yang
diterbitkan, maka kami bersedia untuk membongkar sendiri bagian
bangunan yang menyalahi tersebut, sesuai Perda Nomor : 03 Tahun
2012 Tentang Izin Mendirikan Bangunan.

3. Jika dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya Surat

Permintaan Pembongkaran Bangunan, Pihak kami tidak memindahkan/
pembongkaran dan merobohkan bangunan tersebut maka pemerintah
Kabupaten Siak berhak untuk membongkar dan merobohkan bangunan
tersebut dan kami tidak akan melakukan tuntutan hukun apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan

sebenar-benarnya tanpa ada paksaan oleh pihak manapun.untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, …………………………

Pemohon

MateraiRp
. 6000,-

(_____________________)
 SURAT PERNYATAAN PEMBANGUNAN TOWER

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................
Perusahaan : ....................................................................................................
......
Alamat : ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bangunan menara tower dan bangunan pendukung lainnya dengan luas
areal ...........m2 dan tinggi .............m yang beralamat
di ..................................................
Kecamatan .....................................................................................
Kabupaten Siak adalah benar milik
Perusahaan ......................................................

2. Jika kemudian hari terjadi kesalahan dalam hal ketinggian dan letak
bangunan Tower serta bangunan pendukung lainnya tidak sesuai dengan
IMB yang diterbitkan atau lahan tempat Tower tersebut diperlukan oleh
Pemerintah Kabupaten Siak, maka kami bersedia dan siap untuk
memindahka / membongkar Tower tersebut ketempat lain sesuai dengan
Perda Nomor : 10 Tahun 2012 tentang Izin Mendirikan Bangunan yang
mengacu pada Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 24/PRT/M/2007
Tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan Bangunan Gedung, dalam waktu
paling lama 30 hari sejak diterima Surat Permintaan Pembongkaran
Bangunan dari Pemerintah Kabupaten Siak.

3. Jika dalam waktu 30 (Tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya Surat

Permintaan Pembongkaran Bangunan, pihak kami tidak memindahkan/
membongkar Bangunan Tower tersebut maka Pemerintah Kabupaten Siak
berhak untuk membongkar dan merobohkan bangunan tersebut dan kami
tidak akan melakukan tuntutan hukum apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan

sebenar-benarnya tanpa ada paksaan oleh pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Siak Sri Indrapura, …………………………
Pemohon

MateraiRp
. 6000,-

(_____________________)