Nomor : ...........................................

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Izin Gangguan Kepada Yth.

Camat Baturraden

Di Baturraden

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat Rumah :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .................................................... dengan ini
perkenankanlah kami mengajukan Permohonan Izin Gangguan berdasarkan Perda Nomor 9 Tahun
2001 tentang Permohonan Izin Gangguan untuk ...........................................................................
.......... Diatas sebagian/tanah Sertifikat ........................................ Persil No ....................................
Seluas ................... M2 (Luas yang dimohon ....................... M2) atas nama .....................................
Terletak di Desa / Kelurahan ........................................ Kecamatan .................................. Kabupaten
Banyumas.

Persyaratan, bersama ini kami lampirkan :

1. Pengantar Desa.
2. Foto Copy KTP bagi permohonan perorangan atau foto copy Akta Pendirian Badan Hukum
bagi pemohon Badan Hukum.
3. Foto Copy tanda lunas PBB tahun terakhir, NPWP dan atau NPWPD Perusahaan yang
bersangkutan.
4. Foto copy Sertifikat atau surat-surat tanah tempat usaha terletak.
5. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
6. Syarat-syarat lain yang dipandang perlu dan diwajibkan menurut ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan.
7. Permohonan tidak lebih dari 50 m2.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan atas terkabulnya permohonan ini kami haturkan
terima kasih.

Hormat Kami,
Materai
Rp. 6000,-
 DAFTAR IZINAN
LAMPIRAN PERMOHONAN BALIK NAMA IZIN GANGGUAN

1. Identifikasi dan Keterangan Perusahaan

a. Nama Pemilik / Badan Hukum :.............................................................
b. Nama Perusahaan :.............................................................
1). Alamat Perusahaan :.............................................................
2). Nomor telepon :.............................................................
3). NPWP / NPWPD :.............................................................
4). Modal :.............................................................
5). Jumlah Tenaga Kerja :Pria :........orang; Wanita:.........orang
6). Waktu Jam Kerja :jam :........WIB s/d ....................WIB
2. Lokasi / Letak Tempat Usaha:
a. a. Desa/Kelurahan :.............................................................
b. b. Kecamatan :.............................................................
c. c. Kabupaten :.............................................................
d. d. Bangunan di tepi jalan :.............................................................
3. Batas batas Tempat Usaha dengan Tetangga:
a. Sebelah Utara :.............................................................
b. Sebelah Barat :.............................................................
c. Sebelah Selatan :.............................................................
d. Sebelah Timur :.............................................................
4. Jarak Tempat Usaha dengan ;
a. Sekolah/Tempat Pendidikan :...................................................Meter
b. Tempat Ibadah :...................................................Meter
c. Rumah sakit/Puskesmas :...................................................Meter
d. Perkantoran :...................................................Meter
5. Data Lain-lain :.............................................................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBRATAN DARI TETANGGA

Yang bertandatangan dibawah ini, kami tetangga sekitar tempat usaha...................................

Oleh Sdr.................................................Diatas tanah milik Sdr...................................................
Sertifikat.....................................................................Persil No...................................................
Letter C No. .................................Seluas....................M2terletak di Desa/Kelurahan.................
Kecamatan.............................................Kabupaten Banyumas, dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan atas berdirinya /didirikannya tempat
usaha tersebut.
No. NAMA SEBELAH TANDA TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.

Demikian untuk menjadi maklum dan guna seperlunya.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK KEBERATAN DARI PEMILIK TANAH

Yang bertandatangan dibawah ini, kami :

Nama :............................................................................................................................
Pekerjaan :............................................................................................................................
Alamat :............................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah milik kami
Sertifikat................................................Persil No. .........................................................Letter C
No. ................................. Seluas .......................... M2terletak di Desa/ Kelurahan.....................
Kecamatan........................................................Kabupaten Banyumas digunakan untuk usaha
.......................................................................... oleh :
Nama :............................................................................................................................
Alamat :............................................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan Tidak Keberatan ini kami buat dengan sebenernya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................................................
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

Mengetahui :

Camat ................................ Kepala Desa/Kelurahan...........................

Kecamatan...........................