PERSYARATAN PENGURUSAN SURAT IZIN USAHA

PERDAGANGAN (SIUP) SKALA KECIL

.
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) penanggung jawab;
2. Surat pernyataan domisili usaha dari Kepala Desa/ Lurah;
3. Foto penanggung jawab ukuran 3x4cm sebanyak 2 (dua)
lembar;
4. Neraca usaha;
5. Fotocopy NPWP;
6. Materai
 Kepada
Yth. Camat Pujon
di

SURAT PERMOHONAN
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN KECIL

Nomor : ............................................. Tanggal, ...........................

1. Memperoleh SIUP
I. Maksud permohonan Izin 2. Perubahan Modal dan Kekayaan
(Lingkari angka yang diinginkan) 3. Perubahan Pemilik Perusahaan
4. Perubahan Kedudukan/Alamat Perusahaan

..............................................................................................

Perusahaan Perorangan
II. Identitas Perusahaan :
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………..

2. Bentuk Perusahaan : ..............................................................................................

..............................................................................................
3. Merek (milik sendiri/lisensi) : ..............................................................................................
..............................................................................................
4. a. Alamat perusahaan : ..............................................................................................
..............................................................................................
Jalan / lorong dan Nomor RT dan RW
Malang
Kelurahan / Desa Jawa Timur
Kecamatan
..............................................................................................
Kabupaten
Provinsi
b. Lokasi perusahaan (bila perusahaan berada di Pusat ..............................................................................................
Pertokoan / Perbelanjaan /Perkantoran, jelaskan lantai .............................................................................................
(milik sendiri / sewa / kontrak / cara lain)
dan ruangan)
c. Nomor Telepon / Fax .............................................................................................
d. Status Tempat Usaha

5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

..............................................................................................
III. Identitas Pemilik / Direktur Utama / Penanggung Jawab
..............................................................................................
Perusahaan :
..............................................................................................
1. Nama lengkap
..............................................................................................
2. Tempat, tanggal lahir
..............................................................................................
3. Alamat rumah / tempat tinggal (lampirkan fotocopy KTP)
4. Nomor Telepon / Fax ..............................................................................................
..............................................................................................
5. Suami / Istri *)
a. Nama
b. Kewarganegaraan

IV. Modal disetor dan kekayaan bersih (netto) Rp. ...............................................

perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah (.......................................................................................................................)
dan bangunan tempat usaha

V. Kegiatan Usahaa **)

..........................................................................................................................
1. Kelembagaan
..........................................................................................................................
2. Bidang Usaha (sesuai KLUI)
.................................................................
.................................................................
.................................................................

3. Jenis Barang / Jasa Dagangan Utama 1. ....................................................................................................................

2. ....................................................................................................................
3. ...................................................................................................................

VI. Hubungan dengan Bank

1. a. Nama :
1. Bank Dalam Negeri
......................................................................................................
b. Alamat :
......................................................................................................
 2. a. Nama :
......................................................................................................
b. Alamat :
......................................................................................................
1. a. Nama :
2. Bank Luar Negeri
......................................................................................................
b. Alamat :
......................................................................................................
2. a. Nama :
......................................................................................................
b. Alamat :
......................................................................................................

Demikian surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-
keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia divabut SIUP Kecil / Menengah / Besar dan atau dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Malang, .....................................................

Tanda tangan pemilik /

penanggung jawab perusahaan

..
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN .....................................
DESA…………………….
ALAMAT................................................................

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kecamatan

Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan

Nama
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar saat ini nama tersebut diatas telah membuka/mempunyai usaha, sebagaimana yang tersebut
di bawah ini

Nama Usaha/Perusahaan :
Jenis Usaha :
Alamat Usaha :

Status Bangunan/Tempat :
Usaha
Akte Pendirian (apabila ada) :
Jumlah Karyawan :
Penanggung Jawab Usaha :

Demikian Surat Keterangan ini diberikan, untuk dipergunakan seperlunya. Surat Keterangan ini
berlaku sampai dengan :……………………
Ditetapkan di :
Tanggal :

KEPALA DESA/LURAH ……...

(......................................................)