Kepada

Yth. Camat Donomulyo

di tempat

SURAT PERMOHONAN
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN KECIL

Nomor : ............................................. Tanggal, ...........................

1. Memperoleh SIUP
I. Maksud permohonan Izin (Lingkari 2. Perubahan Modal dan Kekayaan
angka yang diinginkan) 3. Perubahan Pemilik Perusahaan
4. Perubahan Kedudukan/Alamat Perusahaan

..............................................................................................
Perusahaan Perorangan
II. Identitas Perusahaan :
1. Nama Perusahaan : Harmoni Jaya Farm

CV
2. Bentuk Perusahaan : Milik Sendiri
..............................................................................................
3. Merek (milik sendiri/lisensi) : ..............................................................................................
..............................................................................................
4. a. Alamat perusahaan : Jalan Raya Tulungrejo RT 09 RW 03
Malang
Jalan / lorong dan Nomor RT dan RW Jawa Timur
Kelurahan / Desa
Kecamatan ..............................................................................................
Kabupaten
Provinsi
Milik sendiri
b. Lokasi perusahaan (bila perusahaan berada di Pusat .............................................................................................
Pertokoan / Perbelanjaan /Perkantoran, jelaskan lantai dan (milik sendiri / sewa / kontrak / cara lain)

ruangan) 0821-4099-7174
c. Nomor Telepon / Fax
d. Status Tempat Usaha

5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ..............................................................................................

..............................................................................................
III. Identitas Pemilik / Direktur Utama / Penanggung Jawab
Perusahaan : ..............................................................................................
Retno Nindya Sari
1. Nama lengkap
Malang, 26 Maret 2001
2. Tempat, tanggal lahir
3. Alamat rumah / tempat tinggal (lampirkan fotocopy KTP) Sumbermanjingkulon RT 15 RW 04 Kec. Pagak Kab. Malang
0821-4099-7174
4. Nomor Telepon / Fax
5. Suami / Istri *)
a. Nama
b. Kewarganegaraan

IV. Modal disetor dan kekayaan bersih (netto) Rp. 200.000.000,00-....................................

perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan (dua ratus juta rupiah)
bangunan tempat usaha

V. Kegiatan Usahaa **)

..........................................................................................................................
1. Kelembagaan
..........................................................................................................................
2. Bidang Usaha (sesuai KLUI)
................................................................ .
................................................................ .
................................................................ .

3. Jenis Barang / Jasa Dagangan Utama 1. Beras kemasan

2. Jamur tiram & baglog jamur tiram
3. Aneka Olahan makanan matang Jamur Tiram

VI. Hubungan dengan Bank

1. a. Nama : BANK RAKYAT INDONESIA (BRI)
1. Bank Dalam Negeri ......................................................................................................
b. Alamat : Jl. Raya Sumbermanjingkulon N0. 10
......................................................................................................
 2. a. Nama :
......................................................................................................
b. Alamat :
......................................................................................................
1. a. Nama :
2. Bank Luar Negeri ......................................................................................................
b. Alamat :
......................................................................................................
2. a. Nama :
......................................................................................................
b. Alamat :
......................................................................................................

Demikian surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan- keterangan tersebut
tidak benar, kami bersedia divabut SIUP Kecil / Menengah / Besar dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Malang, 20 Juni 2022

Tanda tangan pemilik /

penanggung jawab perusahaan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN DONOMULYO
DESA TULUNGREJO
Jalan Raya Tulungrejo No.9 Kecamatan Donomulyo Kabupaten Malang

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 056

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tulungrejo Kecamatan Donomulyo Kabupaten
Malang, dengan ini menerangkan

Nama : Retno Nindya Sari

Tempat/Tgl. Lahir : Malang, 26 Maret 2001
Agama : ISLAM
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sumbermanjingkulon RT 15 RW 04

Benar saat ini nama tersebut diatas telah membuka/mempunyai usaha, sebagaimana yang tersebut di bawah ini

Nama Usaha/Perusahaan : CV. Harmoni Jaya Farm

Jenis Usaha : Produksi Beras Kemasan
Alamat Usaha : Jalan Raya Tulungrejo RT 09 RW 03 Kec. Donomulyo Kab. Malang

Status Bangunan/Tempat : Milik sendiri

Usaha
Akte Pendirian (apabila ada) :-
Jumlah Karyawan : 25 orang
Penanggung Jawab Usaha : Ridwan Fajar Budi S, S.Ab

Demikian Surat Keterangan ini diberikan, untuk dipergunakan seperlunya. Surat Keterangan ini berlaku sampai
dengan :20 Desember 2022
Ditetapkan di : Tulungrejo
Tanggal : 20 Juni 2022

KEPALA DESA TULUNGREJO

(Nuryadi)