DC-FRM-004-REV 00

DEWAN PIMPINAN PUSAT

ASOSIASI MUSLIM PENYELENGGARA HAJI & UMRAH
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

1. Nama Lengkap : ...................................................................................................

2. Tempat, Tgl. Lahir : ...................................................................................................
3. Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
4. No. KTP : ...................................................................................................
5. Pendidikan Terakhir : ...................................................................................................
6. Telepon Rumah : ...................................................................................................
7. Telepon Seluler : ...................................................................................................
8. Telpon Kantor : ...................................................................................................
9. Fax Kantor : ...................................................................................................
10. Nama Perusahaan : ...................................................................................................
11. Jabatan di Perusahaan : ...................................................................................................
12. Alamat Perusahaan : ...................................................................................................
...................................................................................................
13. Email : ...................................................................................................
14. Website : ...................................................................................................
15. Izin PIHK / PPIU : ...................................................................................................
16. Branding : ...................................................................................................
17. Izin BPW : ...................................................................................................
18. NPWP Perusahaan : ...................................................................................................
19. Nomor Anggota : ...................................................................................................

PERSYARATAN - PERSYARATAN :
Surat Permohonan menjadi anggota (asli) distempel perusahaan dan ditandatangani oleh Dirut
Mengisi Formulir Calon Anggota (asli) distempel perusahaan dan ditandatangani oleh Dirut
Referensi dari Anggota AMPHURI
Akte Notaris Pendirian Usaha dan Akte Perubahannya
Surat Izin Usaha (TDP/SIUP) dan Surat Izin Domisili yang masih berlaku
Surat Izin Haji dan atau Izin Umrah yang masih berlaku disertai fotocopy NPWP perusahaan
Fotocopy KTP yang masih berlaku
Pas Foto berwarna terbaru ukuran 3 X 4 (2 lembar)
Tidak menjadi anggota Asosiasi sejenis (asli)
Surat Penunjukan perwakilan tetap mewakili perusahaan (asli)
Surat Pernyataan Keanggotaan (asli)

Saya bersedia dan siap mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Asosiasi
Muslim Penyelenggara Haji dan Umrah Republik Indonesia (AMPHURI) dan segala
peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan oleh Asosiasi Muslim Penyelenggara Haji dan
Umrah Republik Indonesia.

..........................., .................................. ........

(Tanda tangan dan Nama Jelas, Distempel Perusahaan)

Sekretariat AMPHURI www.amphuri.org

Jl. KH. Abdullah Syafi’i, RT. 003/09 No. 3E amphuri
Kel. Bukit Duri Kec. Tebet, Jakarta Selatan (Graha Bin Hasan) amphuri
Telp. 021- 29875020, 8299848, 8299851, 22837861, 22837862 Fax. 021- 29875021
Email: secretariat@amphuri.org | Web: www.amphuri.org