FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL

Hal : Permohonan Izin Usaha Mikro dan Kecil Kepada

( IUMK ) Yth, Ibu/Bapak Camat Cisompet

Di
Cisompet

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Rumah :
Nomor KTP :
Nomor Telepon :

Selaku pengusaha mikro yang beralamat dan memiliki identitas usaha sebagai berikut :
Nama Usaha :
Bentuk Usaha :
Kegiatan Usaha :
Sarana Usaha :
Alamat Usaha :
Jumlah Modal Usaha :

Mengajukan permohonan penerbitan izin usaha mikro dan kecil di alamat tersebut di atas. Berikut
kamii lampirkan persyaratan penerbitan IUMK dengan rincian sebagai berikut :
a. Surat pernyataan izin lingkungan
b. Fhoto copy Kartu Tanda Penduduk
c. Fhoto Copy Kartu Keluarga
d. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak dua lembar
e. Pelunasan PBB
f. ................................................................

Demikian permohonan ini diajukan dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagai bahan lebih
lanjut. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Cisompet, .......................................................... 2017
Pemohon

(..........................................................)
 SURAT PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN / TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga Kelurahan/Kampung ............................................
Kecamatan ......................................... yang berdomisili di RT ........ RW ........ dengan ini menyatakan
sesungguhnya bahwa kami tidak berkeberatan atas berdirinya sebuah bangunan untuk usaha
.......................... milik saudara : ........................................ Pekerjaan ...................................... Alamat
...................................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau atau tekanan dari
piihak manapun juga, mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI

Sebelah Timur Sebelah Barat

1. 1 .......................... 1. 1 ..........................

2. 2 .......................... 2. 2 ..........................

3. 3 .......................... 3. 3 ..........................

4. 4 .......................... 4. 4 ..........................

5. 5 .......................... 5. 5 ..........................

Sebelah Utara Sebelah Selatan

1. 1 .......................... 1. 1 ..........................

2. 2 .......................... 2. 2 ..........................

3. 3 .......................... 3. 3 ..........................

4. 4 .......................... 4. 4 ..........................

5. 5 .......................... 5. 5 ..........................

Ketua RT Ketua RW

------------------------------- -------------------------------
Mengetahui,
Kepala Desa Panyindangan

INDRA PIRMAN