Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Alun-alun Selatan No. 04, Cikeusik-Pandeglang Kode Pos 42286

SURAT KETERANGAN SAKIT


No. 440 / / PKM-CKS/ / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama : .......................................................
Umur : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
.......................................................
Oleh karena sakit perlu istirahat selama .......... (..........................................) hari terhitung mulai
tanggal ...................................... s/d ......................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Cikeusik, ............................................
Yang Memeriksa

______________________
NIP. .

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Alun-alun Selatan No. 04, Cikeusik-Pandeglang Kode Pos 42286

SURAT KETERANGAN SAKIT


No. 440 / / PKM-CKS/ / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama : .......................................................
Umur : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
.......................................................
Oleh karena sakit perlu istirahat selama .......... (..........................................) hari terhitung mulai
tanggal ...................................... s/d ......................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Cikeusik, ............................................
Yang Memeriksa

______________________
NIP. .

Anda mungkin juga menyukai