DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CIKEUSIK Jl. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik Pandeglang Kode Pos 42286
No. RM : Status : BPJS/UMUM/SKM
No. NIK : No. BPJS : Nama Pasien : Kepala Keluarga : Umur : No. Telepon : Jenis Kelamin : Alamat : Pekerjaan : Kp. : Agama : RT./RW. : Riwayat Alergi : Desa :