1

REFERAT

OSTEOMIELITIS

Disusun oleh:

dr. Meike Pramudita Putri

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

2017
 2

BAB I

PENDAHULUAN

Sistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai jaringan, baik itu

jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangat khusus, dan
kompleks. Fungsi utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk tubuh dan alat
untuk bergerak.1 Oleh karena itu, jika terdapat kelainan pada sistem ini maka kedua
fungsi tersebut juga akan terganggu. Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit
yang umum terjadi dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan
dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan membahayakan jiwa.2
Osteomielitis adalah infeksi tulang dan sumsum tulang. Osteomielitis akut
terutama ditemukan pada anak-anak. Tulang yang sering terkena ialah femur bagian
distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal,
serta vertebra. Osteomielitis masih merupakan permasalahan di negara kita karena
hal-hal berikut.3,4
- Tingkat higienis yang masih rendah dan pengertian mengenai pengobatan
yang belum baik.
- Diagnosis yang sering terlambat sehingga biasanya berakhir dengan
osteomielitis kronis.
- Fasilitas diagnostik yang belum memadai di puskesmas.
- Angka kejadian tuberkulosis di Indonesia pada saat ini masih tinggi sehingga
kasus-kasus tuberkulosis tulang dan sendi juga masih tinggi.
- Pengobatan osteomielitis memerlukan waktu yang cukup lama dan biaya
tinggi.
- Banyaknya penderita dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan
biasanya datang dengan komplikasi osteomielitis.
 3

BAB II
ISI

2.1. DEFINISI OSTEOMIELITIS

Osteomielitis (berasal dari kata osteo dan mielitis) adalah radang
tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai organ infeksi
lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar
melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum.3
 4

Gambar 1. Gambaran patosiologi osteomielitis5

2.2. KLASIFIKASI OSTEOMIELITIS

Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan
perjalanan klinis, yaitu osteomielitis akut, subakut, dan kronis. Hal tersebut
tergantung dari intensitas proses infeksi dan gejala yang terkait.5

2.2.1. Osteomielitis Hematogen Akut

Osteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang

akut yang disebabkan oleh bakteri piogen di mana mikroorganisme berasal dari fokus
di tempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan
pada anak-anak dan sangat jarang pada orang dewasa. Diagnosis yang dini sangat
penting oleh karena prognosis tergantung dari pengobatan yang tepat dan segera.6

a) Etiologi

Sebanyak 90 % disebabkan oleh Stafilokokus aureus hemoliticus

(koagulasi positif) dan jarang oleh streptokokus hemolitikus. Pada anak umur di
bawah 4 tahun sebanyak 50 % disebabkan oleh Hemofilus influenza. Adapun
 5

organisme lain seperti B. Colli, B. Aerogenus kapsulata, Pneumococcus sp,

Salmonella tifosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis, Brucella sp, dan
bakteri anaerobik yaitu Bakteroides fragilis juga dapat menyebabkan
osteomielitis hematogen akut.2,5,7
Faktor predisposisi osteomielitis akut adalah sebagai berikut.5

Umur, terutama mengenai bayi dan anak-anak

Jenis kelamin, lebih sering pada laki-laki daripada wanita
dengan perbandingan 4:1.

Trauma, hematogen akibat trauma pada daerah metafisis,
merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya
osteomielitis hematogen akut.

Lokasi, osteomielitis hematogen akut sering terjadi pada
daerah metafisis karena daerah ini merupakan daerah aktif
tempat terjadinya pertumbuhan tulang.

Nutrisi, lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya
fokus infeksi sebelumnya (seperti bisul, tonsilitis) merupakan
faktor predisposisi osteomielitis hematogen akut.2,3
b) Patologi dan Patogenesis
Penyebaran osteomielitis terjadi melalui dua cara, yaitu sebagai
berikut.5,8
1. Penyebaran umum
 Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan
septikemia
 Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi
multifokal pada daerah-daerah lain.
2. Penyebaran lokal
 Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui
periostium
 Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di
bawah kulit
 Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis
septik.
 Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga
sistem sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini
 6

menyebabkan kematian tulang lokal dengan

terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.

Gambar 2. Skema perjalanan penyakit osteomielitis2

Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis
a) Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini
menimbulkan edema periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.
b) Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat
inflamasi yang selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis di
bawah jaringan lunak
c) Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi
menembus periosteum dan terbentuk abses pada jaringan lunak di mana
abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada permukaan kulit. Nekrosis
tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi akan
berlanjut kedalam kavum medula.

Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung

pada umur, daya tahan penderita, lokasi infeksi serta virulensi kuman. Infeksi
terjadi melalui aliran darah dari fokus tempat lain dalam tubuh pada fase
bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia.9 Embolus infeksi kemudian
 7

masuk kedalam juksta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses
selanjutnya terjadi hiperemi dan edema didaerah metafisis disertai
pembentukan pus. Terbentuknya pus menyebabkan tekanan dalam tulang
bertambah. Peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan terganggunya
sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya
menyebabkan nekrosis tulang. Di samping itu pembentukan tulang baru yang
ekstensif terjadi pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis (terutama
anak-anak) sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti mayat
yang disebut involucrum dengan jaringan sekuestrum didalamnya. Proses ini
terlihat jelas pada akhir minggu kedua. Apabila pus menembus tulang, maka
terjadi pengaliran pus (discharge) dari involucrum keluar melalui lubang yang
disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit.
Pada tahap selanjutnya akan berkembang menjadi osteomielitis kronis.
Pada daerah tulang kanselosa, infeksi dapat terlokalisir serta diliputi oleh
jaringan fibrosa yang membentuk abses tulang kronik yang disebut abses
Brodie. 3,5

c) Gambaran Klinis

Osteomielitis hematogen akut berkembang secara progresif atau cepat.

Pada keadaan ini mungkin dapat ditemukan adanya infeksi bakterial pada kulit
dan saluran napas atas. Gejala lain dapat berupa nyeri yang konstan pada daerah
infeksi, nyeri tekan, dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak yang
bersangkutan.
Gejala-gejala umum timbul akibat bakterimia dan septikemia berupa
panas tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan adanya gejala nyeri tekan dan gangguan pergerakan sendi oleh
karena pembengkakan sendi dan gangguan akan bertambah berat bila terjadi
spasme lokal.

d) Pemeriksaan Radiologis
 8

Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama, tidak ditemukan

kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan
jaringan lunak.3,5,10

Gambar 3. Proyeksi AP pada tibia dan fibula proksimal; terlihat

gambaran destruksi awal kortikal diafisis fibula11

Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah sepuluh hari (2

minggu) berupa refraksi tulang yang bersifat difus pada daerah metafisis dan
pembentukan tulang baru di bawah periosteum yang terangkat. Sedangkan
pemeriksaan ultrasonografi dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.5
 9

Gambar 4. Radiografi tulang tibia dengan osteomielitis; tampak destruksi tulang pada
tibia dengan pembentukan tulang subperiosteal11

e) Pengobatan

o
Pemberian antibiotik secepatnya sesuai dengan penyebab utama yaitu
Stafilokokus aureus sambil menunggu hasil biakan kuman. Antibiotik
diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan laju
endap darah penderita. Antibiotik tetap diberikan hingga 2 minggu
setelah laju endap darah normal.
o
Istirahat dan pemberian analgesik juga diperlukan untuk
menghilangkan nyeri.
o
Apabila setelah 24 jam pengobatan lokal dan sistemik antibiotik gagal
(tidak ada perbaikan keadaan umum), maka dapat dipertimbangkan
drainase bedah. Pada drainase bedah, pus subperiosteal dievakuasi
untuk mengurangi tekanan intra-oseus kemudian dilakukan
pemerikasaan biakan kuman. Drainase dilakukan selama beberapa hari
dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% dan dengan antibiotik.1,3,5

2.2.2. Osteomielitis Hematogen Subakut

 10

Gejala osteomielitis hematogen subakut lebih ringan oleh karena organisme

penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten.
a) Etiologi
Osteomielitis hematogen subakut biasanya disebabkan oleh Stafilokokus
aureus dan umumnya berlokasi di bagian distal femur dan proksimal tibia.

b) Patologi
Biasanya terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan
mengandung cairan seropurulen. Kavitas dilingkari oleh jaringan granulasi
yang terdiri atas sel-sel inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat
penebalan trabekula.
c) Gambaran Klinis
Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak-anak
dan remaja. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri
lokal, sedikit pembengkakan, dan dapat pula penderita menjadi pincang.
Terdapat rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama beberapa minggu atau
mungkin berbulan-bulan. Suhu tubuh biasanya normal.2,5,9
d) Pemeriksaan Radiologis
Dengan foto Rontgen biasanya ditemukan kavitas berdiameter 1-2 cm
terutama pada daerah metafisis dari tibia dan femur atau kadang-kadang pada
daerah diafisis tulang panjang.

Gambar 5. Radiologi abses Brodie pada epifisis distal tibia pada anak usia 3 tahun5
2.2.3. Osteomielitis Kronis
 11

Osteomielitis kronis umumnya merupakan lanjutan dari osteomielitis akut

yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Osteomielitis kronis juga
dapat terjadi setelah fraktur terbuka atau setelah tindakan operasi pada tulang.
a) Etiologi
Bakteri penyebab osteomielitis kronis terutama oleh Stafilokokus
aureus (75 %), atau E colli, Proteus sp atau Pseudomonas sp.

b) Patologi
Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang
menghambat terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada
tulang. Sekuestrum ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah
terjadinya penutupan kloaka (pada tulang) dan sinus (pada kulit). Sekuestrum
diselimuti oleh involucrum yang tidak dapat keluar/dibersihkan dari tulang
kecuali dengan tindakan operasi. Proses selanjutnya terjadi destruksi dan
sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto Rontgen.

c) Gambaran Klinis
Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari
luka/sinus setelah operasi yang bersifat menahun. Kelainan kadang-kadang
disertai demam dan nyeri yang hilang timbul di daerah anggota gerak tertentu.
Pada pemeriksan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas
operasi dengan nyeri tekan. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang
menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat riwayat fraktur terbuka atau
osteomielitis pada penderita.3,5
d) Pemeriksaan Radiologis
1. Foto polos
Pada foto Rontgen dapat ditemukan adanya tanda-tanda porosis
dan sklerosis tulang, penebalan periosteum, elevasi periosteum dan
mungkin adanya sekuestrum.
 12

Gambar 6. Gambaran sekuestrum pada tibia dengan osteomielitis kronis5

2. CT Scan dan MRI
Pemeriksaan ini bermanfaat untuk membuat rencana
pengobatan serta untuk melihat sejauh mana kerusakan tulang terjadi.
 13

Gambar 7. Radiografi osteomielitis kronis; tampak reaksi sklerorik (a) dan

abses yang meluas dari tulang hingga jaringan lunak (b & c)11
e) Pengobatan
Pengobatan osteomielitis kronis terdiri atas pemberian
antibiotik dan tindakan operatif.
1. Pemberian 13antibiotik
Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan
antibiotik semata-mata. Pemberian antibiotik ditujukan untuk:
• mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang
sehat; dan
• mengontrol eksaserbasi akut.

2. Tindakan operatif
Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut
telah reda setelah pemberian antibiotik yang adekuat. Operasi
yang dilakukan bertujuan untuk:
 14

• mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan

lunak maupun jaringan tulang (sekuestrum) sampai ke
jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan drainase
dan dilanjutkan secara kontinu selama beberapa hari; dan
• sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan
antibiotik mencapai sasaran dan mencegah penyebaran
osteomielitis lebih lanjut.2,5

2.2.4. Osteomielitis pada Tulang Lain

a) Tengkorak

Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akiebat

perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi
setempat atau difus. Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. Di
bawah ini adalah gambaran CT Scan kepala pada pasien dengan osteomielitis
tuberkulosis.
 15

Gambar 8. Gambaran radiologis osteomielitis pada tulang tengkorak11

b) Mandibula

Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi

gigi. Namun, infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut.
Infeksi terjadi melalui kanal pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti
higienitas oral yang buruk dan kerusakan gigi.

c) Pelvis

Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap
tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang
 16

terjadi. Pada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak
teratur, biasanya dengan sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis pada
tepi lesi. Secara klinis sering disertai abses dan fistula.
Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat,
dan pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis
diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.
Osteitis pubis merupakan infeksi bagian bawah yang sekitar simfisis
pubis yang merupakan komplikasi dari operasi dari prostat dan kandung kemih
atau, jarang akibat operasi pelvis lainnya.1,5

Gambar 9. Osteomielitis pada tulang pelvis; pada MRI potongan koronal tampak
osteomielitis luas dengan artritis seprik pada pinggul kanan (*), tampak dislokasi
pada pinggul kanan dan gas dalam sendi akibat komunikasi dari ulkus dekubitus luas
(tanda panah)11
 17

d) Osteomielitis pada Tulang Belakang

Vertebra adalah tempat yang paling umum pada orang dewasa terjadi
osteomielitis secara hematogen. Organisme mencapai badan vertebra yang
memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang belakang dan menyebar dengan
cepat dari ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian ke badan vertebra. Sumber
bakteremia termasuk dari saluran kemih (terutama di kalangan pria di atas usia
50), abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan intravena yang
terkontaminasi, tapi sumber bakteremia tersebut tidak tampak pada lebih dari
setengah pasien. Banyak pasien memiliki riwayat penyakit sendi degeneratif
yang melibatkan tulang belakang, dan beberapa melaporkan terjadinya trauma
yang mendahului onset dari infeksi. Luka tembus dan prosedur bedah yang
melibatkan tulang belakang dapat menyebabkan osteomielitis vertebral
nonhematogen atau infeksi lokal pada diskus vertebra.

Osteomielitis pada vertebra jarang terjadi, hanya 10% dari seluruh

infeksi tulang dan dapat muncul pada seluruh usia. Kuman penyebab terbanyak
ialah Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Pasien yang menderita
penyakit ini sering memiliki riwayat infeksi kulit atau pelvis. Penyebaran
infeksi biasanya menuju badan vertebra daripada bagian yang lainnya, dan pada
bagian yang mengandung banyak darah. Badan vertebrae memiliki banyak
pembuluh darah, khususnya di bawah end plate di mana terdapat sinusoid yang
besar dengan aliran pelan sehingga berpotensi untuk terjadi infeksi.3,5
 18

Gambar 10. Radiografi osteomielitis pada tulang belakang; tampak abses prevertebral
(*) dan destruksi pada area diskus T9-10 yang juga meluas hingga kanalis spinalis11
2.3. DIAGNOSA BANDING
Biasanya, gambaran radiografi osteomielitis sangat karakteristik dan diagnosis
mudah dibuat sesuai dengan riwayat klinis, dan pemeriksaan radiologis tambahan.
Namun demikian, osteomielitis dapat juga meniru kondisi lainnya seperti tumor
tulang.

1. Osteo Sarkoma
Merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan
prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita berumur antara 10-25 tahun.
Paling sering ditemukan sekitar lutut, yaitu lebih dari 50 %. Tulang – tulang
yang sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal, humerus proksimal,
 19

dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanya mengenai bagian metafisis.
Garis epifisier merupakan barrier dan tumor jarang menembusnya.5
Gambaran radiologik tampak destruksi tulang yang berawal pada
medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak
tegas. Pada stadium dini terlihat reaksi periosteal seperti garis-garis tegak
(Sunray appearance).12 Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga
tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang,
berbentuk segitiga (segitiga Codman). Pada stadium dini Gambaran tumor ini
sukar dibedakan dengan osteomielitis.

Gambar 11. Radiografi dan spesimen periosteal osteosarkoma femur

proksimal anteroposterior dan lateral; pada wanita 67 tahun dengan
periosteal osteosarkom5

2. Sarkoma Ewing
Tumor ganas primer ini paling sering mengenai tulang panjang.
Kebanyakan diafisis. Tulang yang juga sering terkena adalah pelvis dan tulang
 20

iga. 75% dari penderita di bawah umur 20 tahun, paling sering antara 5-15
tahun.
Gambaran radiologik tampak lesi destruksi yang bersifat infiltrat yang
berawal di medula, pada foto terlihat sebagai daerah-daerah radiolusen. Tumor
cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal, sebagai garis-garis yang
berlapis-lapis menyerupai kulit bawang (onion peel appearance). Tumor
membesar dengan cepat, biasanya dalam beberapa minggu tampak destruksi
tulang yang luas dan pembengkakan jaringan lunak yang besar karena
infiltrasi tumor ke jaringan sekitar tulang.2,3,5

Gambar 12. Radiografi fibula sinistra anteroposterior dan lateral; pada anak
perempuan usia 7 tahun dengan Sarkoma Ewing5

BAB III

KESIMPULAN
 21

Osteomielitis adalah infeksi tulang atau sumsum tulang. Osteomielitis dapat

menyerang orang pada semua usia. Pemeriksaan penunjang atau pencitraan yang
dapat dilakukan adalah foto polos, CT Scan, dan MRI yang memiliki keunggulan
masing-masing. Pada pemeriksaan foto polos radiologi akan kita dapatkan hilangnya
gambaran fasia, gambaran litik pada tulang (radiolusen), sekuester, dan involukrum.
Pada CT Scan pun akan didapatkan gambaran serupa, namun gambaran tampak lebih
jelas, gambaran didapat dari segala arah . Jaringan yang keras secara umum lebih baik
ditunjukan oleh CT Scan. Gambaran MRI lebih jelas menunjukkan perluasan
patologis tulang dan jaringan lunak sekitarnya. Sedangkan pemeriksaan Scan
radioisotop sensitif untuk osteomielitis disebabkan sifat radioisotop pada bone Scan
akan memperlihatkan daerah kerusakan sel tulang atau gambaran kehitaman yang
memusat pada daerah sel-sel yang rusak, namun tidak spesifik, karena kerusakan sel
tidak hanya ditunjukan oleh osteomielitis saja.

Gambaran radiografi foto polos osteomielitis sangat khas dan diagnosis dapat
mudah dibuat disesuaikan dengan riwayat klinis, sehingga pemeriksaan radiologis
tambahan lainnya seperti CT Scan dan MRI jarang diperlukan.2,3,5

DAFTAR PUSTAKA
 22

1. Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku ajar ilmu bedah, edisi revisi. Jakarta:

EGC. 1997; 1058-64.

2. Wilson Scott C. Chapter 8 – orthopedic infections. Dalam: Current diagnosis

& treatment in orthopedics, fourth edition. New Orleans: The McGraw-Hill
Companies. 2006

3. Rasjad Chairuddin. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Jakarta: Yarsif

Watampone. 2007

4. Sabiston DC. Buku ajar bedah bagian II. Jakarta: EGC. 2000.

5. Canale ST, Beaty JH. Chapter 16 – Osteomyelitis. Dalam: Campbell's

operative orthopaedics, 11th ed. Pennsylvania: Saunders Elsevier Publishing.
2007.

6. Brinker. Review of orthopaedic infections. Pennsylvania: Saunders Company.

2001.

7. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah.
Jakarta: EGC. 2000.

8. Thompson JC. Chapter 7 – thigh and hip. Dalam: Netter's concise atlas of
orthopaedic anatomy, 1st ed. Philadelphia: Saunders Elsevier Publishing.
2002.

9. Wittman Dietmar, Condon Robert E. Surgical infections. Dalam: Oxford

textbook of surgery. Oxford: Oxford University Press. 2002.

10. Sjahriar R, dkk. Radiologi diagnostik. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. 2001.
 23

11. Reinus William R. Chapter 10 – imaging approach to musculoskeletal

infections. Dalam: Diagnostic imaging of musculoskeletal diseases.
Philadelphia: Springer. 2010.

12. Sutton, David. Textbook of radiology and imaging, volume 2, seventh edition.
Philadelphia: Springer. 2010.