SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /SKD/HC.SS/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sungai Sarik Kec. VII Koto menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………...........
Umur : ………………………………………………...........
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Pekerjaan : ...........................…………………………………....
Berat Badan : …………………………. KG
Tinggi Badan : …………………………. CM
Alamat : .....................................................................................

Telah diperiksa kesehatan badannya, ternyata Ada / Tidak berbadan sehat.

Sungai Sariak,…………………..2018
Dokter yang memeriksa

( dr. Hj. Fatmawati sri Dewi )

NIP.197809062008012001

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /SKD/HC.SS/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sungai Sarik Kec. VII Koto menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………...........
Umur : ………………………………………………...........
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Pekerjaan : ...........................…………………………………....
Berat Badan : …………………………. KG
Tinggi Badan : …………………………. CM
Alamat : ...................................................................................

Telah diperiksa kesehatan badannya, ternyata Ada / Tidak berbadan sehat.

Sungai Sarik,…………….2018
Dokter yang memeriksa

( dr. Hj. Fatmawati Sri Dewi )

NIP. 197809062008012001
 SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : /SKS/HC.SS/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sungai Sarik Kec. VII Koto menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Sehubungan dengan sakitnya perlu diberikan istirahat selama ......….. ( ……. ) hari
Mulai tanggal ………….........s/d…………………….20........
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sungai Sarik, ................................ 2018

Yang memeriksa

(dr.Hj. Fatmawati Sri Dewi)

NIP.197809062008012001

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /SKS/HC.SS/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sungai Sarik Kec. VII Koto menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Sehubungan dengan sakitnya perlu diberikan istirahat selama ......….. ( ……. ) hari
Mulai tanggal ………….........s/d…………………….20........
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sungai Sarik, ................................ 2018

Yang memeriksa

(dr.Hj. Fatmawati Sri Dewi)

NIP.197809062008012001
 SURAT KETERANGAN HAMIL
Nomor : /SKH/HC.SS/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Sungai Sarik Kec. VII Koto menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan hamil dengan usia kehamilan ………...... minggu
( ………..) sehingga sudah dapat diberi istirahat hamil.
Mulai tanggal .....................................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Diketahui oleh : Sungai Sarik,..................

Dokter Puskesmas Sungai Sarik Bidan yang memeriksa

( dr. Hj. Fatmawati sri Dewi ) (...........................................)

NIP. 197809062008012001 NIP.

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : /SKH/HC.SS/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Sungai Sarik Kec. VII Koto menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan hamil dengan usia kehamilan ………...... minggu
( ………..) sehingga sudah dapat diberi istirahat hamil.
Mulai tanggal .....................................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Diketahui oleh : Sungai Sarik,..................

Dokter Puskesmas Sungai Sarik Bidan yang memeriksa
( dr. Hj. Fatmawati sri Dewi ) (...........................................)
NIP. 197809062008012001 NIP.

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : /SKH/HC.SS/ /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Sungai Sarik Kec. VII Koto menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan hamil dengan usia kehamilan ………...... minggu
( ………..) sehingga sudah dapat diberi istirahat hamil.
Mulai tanggal....................................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Diketahui oleh : Sungai Sarik,..................

Dokter Puskesmas Sungai Sarik Bidan yang memeriksa
( dr. Hj. Novita Agus ) (...........................................)
NIP. 197711152006072014 NIP.

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : ............. /SKH/HC.SS/ .......... /20........

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Sungai Sarik Kec. VII Koto menerangkan bahwa :
Nama : ...................................................................................
Umur : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan hamil dengan usia kehamilan ………...... minggu
( ………..) sehingga sudah dapat diberi istirahat hamil.
Mulai tanggal ................................................. s/d ...................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Diketahui oleh : Sungai Sarik, 5 Juni 2013

Dokter Puskesmas Sungai Sarik Bidan yang memeriksa

( dr.Rafki Ismail ) (Pebriyanti Putri Sapari,S.SiT)

NIP. 19810426 201001 1 017 NIP. 19740218 199301 2 001

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : /SKH/HC.SS/ ......... /20........

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Sungai Sarik Kec. VII Koto menerangkan bahwa :

Nama : ...................................................................................
Umur : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan hamil dengan usia kehamilan ………...... minggu
( ………..) sehingga sudah dapat diberi istirahat hamil.
Mulai tanggal ..................................................... s/d .....................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Diketahui oleh : Sungai Sarik, 5 Juni 2013
Dokter Puskesmas Sungai Sarik Bidan yang memeriksa

( dr.Rafki Ismail ) (Pebriyanti Putri Sapari,S.SiT)

NIP. 19810426 201001 1 017 NIP. 19740218 199301 2 001

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /SKD/DK-N/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Keluarga

menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………….
Umur : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : PRIA/ WANITA
Pekerjaan : ………………………………………………
Berat Badan : …………………………. KG
Tinggi Badan : …………………………. CM
Alamat : ………………………………………………

Telah diperiksa kesehatan badannya, ternyata Ada / Tidak berbadan sehat.

Sungai Sarik,……………………
Dokter yang memeriksa

(………………………………)
NIP.
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : /SKD/DK-N/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Keluarga

menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………….
Umur : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : PRIA/ WANITA
Pekerjaan : ………………………………………………
Berat Badan : …………………………. KG
Tinggi Badan : …………………………. CM
Alamat : ………………………………………………

Telah diperiksa kesehatan badannya, ternyata Ada / Tidak berbadan sehat.

Sungai Sarik,……………………
Dokter yang memeriksa

(………………………………)
NIP.

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /SKS/DK-N/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Keluarga

menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Sehubungan dengan sakitnya perlu diberikan istirahat selama ......….. ( ……. ) hari
Mulai tanggal ………….........s/d…………………….2010.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sungai Sarik, 20
Dokter yang memeriksa

(Dr.Novita Agus)
NIP.410029677
 SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : /SKS/DK-N/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Keluarga

menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………….
Umur : ……………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………

Sehubungan dengan sakitnya perlu diberikan istirahat selama ………( ………..) hari
Mulai tanggal ……………………. s/d ……………………. 2010.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sungai Sarik,…………......................20
Yang memeriksa

(………………………………)
NIP.
 SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : /SKS/HC.SS/ /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sungai Sarik Kec. VII Koto menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa/gejala :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sungai Sarik, ................................ 2014

Yang memeriksa

(dr. Hj. Novita Agus)

NIP. 197711152006042014
 SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA
Nomor : 005/ /SKTBW/HC.SS/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sungai Sarik Kec. VII Koto menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………...........
Umur : ………………………………………………...........
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Pekerjaan : ...........................…………………………………....
Alamat : ...................................................................................

Telah diperiksa kesehatan matanya, ternyata Ada / Tidak buta warna.

Sungai Sariak,……………………
Dokter yang memeriksa

( dr. Hj. Fatmawati sri Dewi )

NIP.197809062008012001
 SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA
Nomor :005/ /SKTBW/HC.SS/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sungai Sarik Kec. VII Koto menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………...........
Umur : ………………………………………………...........
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Pekerjaan : ...........................…………………………………....
Alamat : ...................................................................................

Telah diperiksa kesehatan matanya, ternyata Ada / Tidak buta warna.

Sungai Sarik,……………………
Dokter yang memeriksa

( dr. Hj. Fatmawati Sri Dewi )

NIP. 197809062008012001

SURAT RUJUKAN INTERNAL

Nomor : /BP/HC.SS/ /2017

Kami kirim pasiesn atas nama :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Dirujuk Ke :
Indikasi :

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan hamil dengan usia kehamilan ………...... minggu
( ………..) sehingga sudah dapat diberi istirahat hamil.
Mulai tanggal .....................................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Diketahui oleh : Sungai Sarik,..................

Dokter Puskesmas Sungai Sarik Bidan yang memeriksa
( dr. Hj. Fatmawati sri Dewi ) (...........................................)
NIP. 197809062008012001 NIP.

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : /SKH/HC.SS/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Sungai Sarik Kec. VII Koto menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menurut pemeriksaan kami yang bersangkutan hamil dengan usia kehamilan ………...... minggu
( ………..) sehingga sudah dapat diberi istirahat hamil.
Mulai tanggal .....................................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Diketahui oleh : Sungai Sarik,..................

Dokter Puskesmas Sungai Sarik Bidan yang memeriksa

( dr. Hj. Fatmawati sri Dewi ) (...........................................)

NIP. 197809062008012001 NIP.
 SURAT RUJUKAN INTERNAL
Nomor : / BP / HC.SS / /2018

Kami Kirim Pasien Atas Nama :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Dirujuk Ke :
Indikasi :

Atas Kerja Sama nya Diucapakan terimakasih.

Pasien Harap Dikembalikan
Sungai Sariak,............................2018
Petugas

(....................................)

SURAT RUJUKAN INTERNAL

Nomor : / BP / HC.SS / /2018

Kami Kirim Pasien Atas Nama :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Dirujuk Ke :
Indikasi :

Atas Kerja Sama nya Diucapakan terimakasih.

Pasien Harap Dikembalikan

Sungai Sariak,............................2018
Petugas

(....................................)
 SURAT RUJUKAN INTERNAL
Nomor : / BP / HC.SS / /2018

Kami Kirim Pasien Atas Nama :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Dirujuk Ke :
Indikasi :

Atas Kerja Sama nya Diucapakan terimakasih.

Pasien Harap Dikembalikan .
Sungai Sariak,............................2018
Petugas

(....................................)

Nomor : /OS/HC.SS/2018 Sei Sariak,............................

Lamp : - Kepada
Hal : Kiriman OS Yth.........................................
...............................................
Di
...................................

Mohon Pengobatan dan perawatan Selanjutnya dari OS :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Therapi :

Demikian Surat ini Kami Sampaikan Atas Kerjasamanya Kami ucapkan Terima Kasih

Mengirim

( dr.Hj.Fatmawati Sridewi )

Nomor : /OS/HC.SS/2018 Sei . Sariak,............................

Lamp : - Kepada
Hal : Kiriman Os
Yth.........................................
...............................................
Di
...................................

Mohon Pengobatan dan perawatan Selanjutnya dari OS :

Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Therapi :

Demikian Surat ini Kami Sampaikan Atas Kerjasamanya Kami ucapkan Terima Kasih

Mengirim

( dr.Hj.Fatmawati Sridewi )