Bekasi, ….......................

Perihal` : Permohonan keringanan

Kepada Yth.
Pimpinan Bank BTN KC Cikarang
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas :
AlamatAgunan :
No. Debitur :
No. Telp./HP :
Memiliki kewajiban membayar angsuran berdasarkan perjanjian kredit dengan Bank BTN yaitu sejumlah
Rp......................... namun saat ini memiliki kewajiban angsuran sebesar Rp.....................yang
disebabkan oleh :

 .................................................................................................................................................................
 .................................................................................................................................................................

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon untuk dapat diberikan keringanan oleh Bank BTN sehingga
dapat melanjutkan membayar angsuran secara tertib dan teratur dengan jumlah yang kami sanggupi
sebesar Rp.….............

Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

…...............................

Telah di verifikasi
 DATA DEBITUR

Informasi Debitur
Nama ……………………………………………………………………………………
Nomor Rekening Kredit ……………………………………………………………………………………
Alamat Agunan ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Nomor Telepon / Handphone ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan ……………………………………………………………………………………
Nama Instansi ……………………………………………………………………………………
Bagian / NIK ……………………………………………………………………………………
Alamat Instansi ...…………………………………………………………………………………
Nomor Telepon Instansi ...…………………………………………………………………………………
Informasi Pasangan Debitur
Nama Pasangan ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan ……………………………………………………………………………………
NamaInstansi ……………………………………………………………………………………
Bagian / NIK ……………………………………………………………………………………
Alamat Instansi ……………………………………………………………………………………
Nomor Telepon Instansi ……………………………………………………………………………………

Informasi Agunan
Luas Tanah/Luas Bangunan ……………………………………………………………………………………
Status Hunian : Dihuni Sendiri / Kosong / Dihuni Orang Lain (Kontrak) *
Kondisi Agunan : Standar / Renovasi *

Informasi Penghasilan
Penghasilan PerBulan ……………………………………………………………………………………
Jumlah Tanggungan Keluarga ……………………………………………………………………………………
Pembayarangaji :tunai / transfer* melalui Bank …………dibayarkan setiap tanggal ……
Alasan mengajukan restrukturisasi kredit :
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian data ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

…………………..…………..
Debitur

Telah di verifikasi
FORM PENGHASILAN DEBITUR
PERMOHONAN RESTRUKTURISASI KREDIT KONSUMER
NAMA DEBITUR :
NOMOR DEBITUR :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR :

I PENGHASILAN :
a. Penghasilan Debitur Rp.
b. Penghasilan Pasangan Rp.
c. Penghasilan Lainnya Rp. (+)
Total Penghasilan Rp. 1

II PENGELUARAN :
A. Biaya Hidup/Keluarga
a. Biaya Sekolah Rp.
b. Biaya Listrik Rp.
c. Biaya Transport Rp.
d. Biaya Telepon Rp.
e. Biaya Makan dan Minum Rp.
f. Biaya Lainnya Rp. (+)
(misal; iuran RT, dll)
Sub Total Biaya Hidup Rp. 2

B. Kewajiban Lainnya
a. Hutang di Bank Rp.
b. Hutang di Koperasi Rp.
c. Cicilan (Sepeda motor, dll) Rp. (+)
Sub Total Kewajiban Lainnya Rp. 3

Total Pengeluaran Rp. 4 = (2+3)

III PENGHASILAN BERSIH Rp. 5 = (1-4)

IV KEMAMPUAN MENGANGSUR Rp. 6 = (5X100%)

KC .........................., / /

Telah di Verifikasi

.........................................
Debitur
FORM KALKULASI KEMAMPUAN DEBITUR
PERMOHONAN RESTRUKTURISASI KREDIT KONSUMER

NAMA DEBITUR :
NOMOR DEBITUR :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR :

I PENGHASILAN :
a. Penghasilan Debitur Rp.
b. Penghasilan Pasangan Rp.
c. Penghasilan Lainnya Rp. (+)
Total Penghasilan Rp. 1

II PENGELUARAN :
A. Biaya Hidup/Keluarga
a. Biaya Rumah Tangga Rp.
b. Biaya Sekolah Rp.
c. Biaya Listrik Rp.
d. Biaya Transport Rp.
e. Biaya Telepon Rp.
f. Biaya Makan dan Minum Rp.
g. Biaya Lainnya Rp. (+)
(misal; iuran RT, dll)
Sub Total Biaya Hidup Rp. 2

B. Kewajiban Lainnya
a. Hutang di Bank Rp.
b. Hutang di Koperasi Rp.
c. Cicilan (Sepeda motor, dll) Rp. (+)
Sub Total Kewajiban Lainnya Rp. 3

Total Pengeluaran Rp. 4 = (2+3)

III PENGHASILAN BERSIH Rp. 5 = (1-4)

IV KEMAMPUAN MENGANGSUR Rp. 6 = (5X100%)

KC .........................., / /

Telah di Verifikasi

.........................................
BC/TL/STC
Kepada Yth.
Pempinan Bank BTN KC …………….
Di ……………….

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………….
No. identitas : ……………………………………………………………………….
Alamat Agunan : ……………………………………………………………………….
No. Debitur : ……………………………………………………………………….

Terkait dengan pengajuan Restrukturisasi Kredit saya berupa penjadwalan ulang sisa pokok pinjaman
(penambahan jangka waktu kredit), maka dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak ikut
mendaftarkan diri saya dalam asuransi jiwa ataupun kebakaran.

Untuk itu apabila terjadi sesuatu pada diri saya ataupun pada agunan yang saya miliki di Bank BTN,
akan menjadi tanggung jawab saya atau ahli waris saya.

Demikian saya sampaikan permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang mebuat menyatakan, Diketahui Ahli Waris,

Debitur

Materai 6000

( …………………………………) ( …………………………………)
Nama lengkap Diisi oleh Hubungan dengan Ahli Waris,
(Misal : Suami/Istri, Anak, dll)
d. Besarnya pembayaran angsuran sebagai mana dimaksud butir (c) Pasal ini akan berubah apabila
Bank menetapkan perubahan suku bunga yang mengakibatkan perubahan besarnya angsuran kredit.

Pasal 2

1) Addendum ini berlaku terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Addendum ini.

2) Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat lainnya dalam Perjanjian Kredit sepanjang tidak
diubah dalam Addendum ini dinyatakan tetap berlaku sepenuhnya dan mengikat Para Pihak.
3) Addendum ini menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian Kredit, sehingga
semua penafsiran dari Perjanjian Kredit dan Addendum ini harus ditafsirkan secara berurutan dan
keseluruhan.

Demikian Addendum ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh Para Pihak
serta ditandatangani pada tanggal bulan dan tahun sebagai mana tercantum di bawah ini.

Cikarang, 2020

PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO),TBK

DEBITUR KANTOR CABANG CIKARANG
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

ttd
materai 6000

AGUS RIO TRISMAYANTO

Debitur Branch Manager

Istri/Suami

...........................
d. Besarnya pembayaran angsuran sebagai mana dimaksud butir (c) Pasal ini akan berubah apabila Bank
menetapkan perubahan suku bunga yang mengakibatkan perubahan besarnya angsuran kredit.

Pasal 2

4) Addendum ini berlaku terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Addendum ini.

5) Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat lainnya dalam Perjanjian Kredit sepanjang tidak
diubah dalam Addendum ini dinyatakan tetap berlaku sepenuhnya dan mengikat Para Pihak.
6) Addendum ini menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian Kredit, sehingga
semua penafsiran dari Perjanjian Kredit dan Addendum ini harus ditafsirkan secara berurutan dan
keseluruhan.

Demikian Addendum ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh Para Pihak
serta ditandatangani pada tanggal bulan dan tahun sebagai mana tercantum di bawah ini.

Cikarang, 2020

PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO),TBK

DEBITUR KANTOR CABANG CIKARANG
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai 6000

AGUS RIO TRISMAYANTO

Debitur Branch Manager

Istri/Suami

......................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini::

Nama : ………………………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………….……………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….……………
No. Debitur : ……………………………………………………………………………….……………
Alamat Agunan : ……………………………………………………………………………….……………
Alamat Tinggal : ………………………………………………………………………………. ……………
No. Handphone : ……………………………………………………………………………….……………
Alamat Email : ……………………………………………………………………………….……………

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa adalah benar saya sedang mengajukan permohonan restrukturisasi kredit kepada Bank BTN Kantor
Cabang Cikarang.
2. Saya mengajukan restrukturisasi karena kodisi usaha / pekerjaan / bisnis saya terdampak penyebaran virus
corona (Covid-19) sehingga menyebabkan saya kesulitan dalam memnuhi kewajiban saya ke Bank BTN.
3. Adapun usaha / pekerjaan / bisnis / saya bergerak disektor ……………………………………………….
Apabila diperlukan perjelasan lebih lanjut, saya bersedia menghadap dan memberikan keterangan kepada Bank
Btn.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan seperlunya.

…………………,......………………… 2020

ttd
Materai 6000
 Bekasi.........................................

SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth
Pimpinang Bank BTN
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No debitur :
Alamat :
No. Kontak :

Dengan ini saya mengajukan program keringanan penangguhan pembayaran angsuran/bunga

selama............bulan dikarenakan..............................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

Oleh karena itu besar harapan saya agar permohonan ini dapat disetujui.

Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Ttd
Materai 6000

( )
 Keterangan:

1. Debitur wajib melampirkan identitas diri asli berupa ktp/sim

2. Debitur melampirkan kartu keluarga
3. jika ada disertakan slip gaji