PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAK
JALAN RAYA PERAK 109 KECAMATAN PERAK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61461 email pkmperak@gmail.com
TELP (0321) 868665

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah/tugas Kepala Puskesmas Perak

Nama pegawai yang diperintah Indi Budiati

2.
Nomor Induk Pegawai (NRPTT)

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang menurut PGSP

Bidan / Puskesmas Perak
b. Jabatan / Instansi
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4. Maksud perjalanan dinas Pelatihan konseling ASI

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Perak

b. Tempat tujuan b. Ruang pertemuan PKK kab.
Jombang
7. a. Lamanya perjalanan dinas 5 ( lima ) hari
b. Tanggal berangkat 20 - 11 - 2017
c. Tanggal kembali 24 - 11 – 2017

8. Pembebanan anggaran
a. Dinas Kesehatan Kabupaten
a. Instansi
Jombang
b. Mata Anggaran
b. APBD 2017
9. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 20 November 2017

KEPALA PUSKESMAS PERAK

O i s a t i n, S.S.T
NIP. 19661105198812 2 002
 Berangkat dari : Puskesmas Perak
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 20 - 11 - 2017
Ke : Ruang PKK
Kepala Puskesmas Perak

( O i s a t i n, S.ST. )
NIP. 19661105198812.2002

I Tiba di : Ruang pertemuan PKK Berangkat dari : Puskesmas Perak

Pada tanggal : 20 - 11 - 2017 Ke : Ruang pertemuan PKK
Kepala : Dinas kesehatan jombang Pada tanggal : 20 - 11 – 2017
Kepala : Dinas Kesehatan jombang

II. Tiba di : Ruang pertemuan PKK Berangkat dari : Puskesmas Perak

Pada tanggal : 21-11-2017 Ke : Ruang pertemuan PKK
Pada tanggal : 21-11-2017

III. Tiba di : Ruang pertemuan PKK Berangkat dari : Puskesmas Perak

Pada tanggal : 22-11-2017 Ke : Ruang pertemuan PKK
Pada tanggal : 22-11-2017

IV Tiba di : Ruang pertemuan PKK Berangkat dari : Puskesmas Perak

Pada tanggal : 23-11-2017 Ke : Ruang pertemuan PKK
Pada tanggal : 23-11-2017

VI. Tiba di : Puskesmas Perak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 24 - 11 - 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Yang Memberi Perintah

O i s a t i n, S.S.T O i s a t i n, S.S.T
NIP. 19661105198812 2002 NIP. 19661105198812 2002

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

.
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAK
JALAN RAYA PERAK 109 KECAMATAN PERAK
Kabupaten Jombang Kode Pos : 61461 email pkmperak@gmail.com
TELP (0321) 868665

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 094 / /415.25.9 /2016

Dasar : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jombang tanggal 19 - 12 – 2016

Nomor : 005/11091/415.25/2016, perihal : Undangan

MEMERINTAHKAN

Kepada :

1. N a m a : Mahmud Hendra Kusuma

NRPTT :
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat

Untuk : Rapat Profil Kesehatan tahun 2016

Tujuan : Dinkes Jombang
Tanggal : 19 - 12 - 2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 19 - 12 - 2016
Kepala Puskesmas Perak

O I S A T I N, S.S.T.
Penata Tk. I
NIP. 19661105199301 2.002
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jombang tanggal 19 - 12 – 2016

Nomor : 005/11091/415.25/2016, perihal : Undangan
2. Surat Kepala Puskesmas Perak tanggal 19 – 12 - 2016
Nomor : 094/ /415.25.9/2016, perihal : Surat Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang untuk melakukan Rapat Profil
Kesehatan tahun 2016
pada tanggal : 19 Desember 2016
Tempat : Dinkes Kab. Jombang
Dan hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
1. Kepala dinas.

Yang melakukan Perjalanan Dinas

Mahmud Hendra Kusuma

Dina Trimardi Astuti

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang tanggal 02 - 09 - 2015

Nomor : 005/4992/415.25/2015, perihal : Undangan Rapat SP2TP
2. Surat Kepala Puskesmas Perak tanggal 06 – 02 - 2016
Nomor : 094/ /415.25.9/2015, perihal : Surat Perintah Tugas

Telah dilakukan perjalanan dinas ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang untuk mengikuti
Rapat SP2TP
pada tanggal : 02 September 2015
Tempat : Ruang Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Dan hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :
- Pembukaan dan Sambutan dari Bagian Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang.
- Penjelasan tentang Permenkes No. 75
- Sambutan dari Bagian SARNAKES Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang.
- Penjelasan Cara Pengisan Laporan Data Dasar Puskesmas

Yang melakukan Perjalanan Dinas

Mahmud Hendra Kusuma