Rumah Sakit Ibu dan Anak AL

HASANAH

Jl. Sri Rejeki No. 91 B Telp (0351) 463173, 7705075 Fax (0351) 467733

KOTA MADIUN

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor RM : ........01 03 ..............................................
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama
:.................
Umur
:Tahun
Pekerjaan
:.............................................................................
Nama Suami
:.............................................................................
Pekerjaan Suami
:.............................................................................
Alamat
:.............................................................................
..............................................................................
Telah Melahirkan Bayi Tunggal / Kembar Dengan Jenis Kelamin
Laki Laki / Perempuan Keadaan Bayi Hidup / Mati.
Hari
:.....................................Jam.................................WIB
Tanggal
:.............................................................................
Dengan Ukuran
:
Berat Badan
:.............................gram
Panjang Badan
:.............................cm
Demikian Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, ........................................
Penolong
Dokter / Bidan

.........................................

Rumah Sakit Ibu dan Anak AL

HASANAH

Jl. Sri Rejeki No. 91 B Telp (0351) 463173, 7705075 Fax (0351) 467733

KOTA MADIUN
No. RM

SURAT KETERANGAN PASIEN PULANG

Nama / Umur
Alamat

: Ny. Endang Sri Muryani / 36 Th

Kamar :VIP / I / II / III
: Ds. Simo 01 Kel. Simo Rt. 05 Rw. 01 Kec. Balerejo,
Kab. Madiun
Masuk Tanggal
: 13 Desember 2014
s/d Keluar Tanggal : 16 Desember 2014
Keadaan keluar Ibu dan Bayi : Sehat / Belum Sehat / Rujuk
Dokter / Bidan yang merawat : Ny. Istini
Konsult / Dokter : dr. Susanti, Sp.OG.
Diagnosa GII PI A0 H 40 + 1 Hr, Dengan : Inpartu Kala I Fase Aktif
Tindakan
: Sectio Caesarea
Pesan Kontrol Ibu : Hari / Jam : Minggu / di Bidan Endang
Tgl : 21 12 - 2014
Pesan Kontrol Bayi : Hari / Jam : di Bidan Endang
Tgl : Sewaktu2
Untuk
: Ibu : Rawat Luka dan lain - lain
: Bayi : IMUNISASI
: Perkembangan
Disertakan waktu pulang : Surat Kelahiran, Keterangan Persyaratan Akta Kelahiran
Surat Kontrol dan Obat Obatan :
- Antibiotik
- Analgetik
- Vitamin
- Kasa Puser Steril
Madiun,

16 Desember 2014
Petugas

.............................................

Rumah Sakit Ibu dan Anak AL

HASANAH

Jl. Sri Rejeki No. 91 B Telp (0351) 463173, 7705075 Fax (0351) 467733

KOTA MADIUN
No. RM

SURAT KETERANGAN PASIEN PULANG

Nama / Umur
Alamat

: Ny. Silvy Dian Puspitasari Kamar :VIP / I / II / III

: Ds. Kedungmaron Rt 14 Rw 03 Kec.Pilang Kenceng
Kab.Madiun
Masuk Tanggal
: 28 Desember 2014 s/d Keluar Tanggal : 31 Desember 2014
Keadaan keluar Ibu dan Bayi : Sehat / Belum Sehat / Rujuk
Dokter / Bidan yang merawat : dr.Suwardi Konsult / Dokter : dr. Susanti, Sp.OG.
Diagnosa GI P A H , Dengan : Letak Sungsang
Tindakan
: Sectio Caesarea
Pesan Kontrol Ibu : Hari / Jam : Rabu/ di dr.Suwardi
Tgl : 7 - 1 - 2015
Pesan Kontrol Bayi : Hari / Jam : Sabtu
Tgl : 10 -1- 2015
Untuk
: Ibu : Rawat Luka dan lain - lain
: Bayi : IMUNISASI
: Perkembangan
Disertakan waktu pulang : Surat Kelahiran, Keterangan Persyaratan Akta Kelahiran
Surat Kontrol dan Obat Obatan :
- Antibiotik
- Analgetik
- Kasa Puser
Madiun,

31 Desember 2014
Petugas

..............