PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERSARI
KECAMATAN SARADAN
Jln. Raya Tulung N0. 5 Sumbersari – Saradan Telp. (03510
384456
e-mail : sumbersari_pkm@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….
Umur/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Diagnosa : ………………………………………………………………
Menerangkan bahwa pasien tersebut dalam perawatan Puskesmas mulai
……………….. s/d ………………………………

Sumbersari, …………………………

Mengetahui
Dokter Puskesmas Sumbersari