KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERSARI

KABUPATEN MADIUN
NOMOR :

TENTANG

TIM AKREDITASI
UPT PUSKESMAS SUMBERSARI TAHUN 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERSARI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang

berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi
masyarakat merupakan kewajiban yang harus
dilakukan oleh pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus
sebagai tolak ukur pelayanan publik di bidang
kesehatan, merupakan salah satu pilar dalam
memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Tim
Akreditasi di UPT Puskesmas Sumbersari.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali; terakhir dengan Undang-Undang Nomor
9 Tahun 2015 tentang Perubahan ke dua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, tempat
praktek Mandiri Dokter, dan tempat praktek Mandiri
Dokter Gigi;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 13 tahun
2011 tentang Organisasi Pereangkat Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Madiun Nomor 3 tahun 2015;
9. Peraturan Bupati Madiun Nomor 41 Tahun 2011
tentang Tugas Pokok Dan Fungsi Dinas Kesehatan;
10. Keputusan Bupati Madiun Nomor
188.45/249/KPTS/402.031/2013 tentang Standar
Puskesmas sebagai Puskesmas Rawat Jalan dan
Puskesmas Rawat Inap;
11. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Madiun Nomor 445/2114/KPTS/402.102/2015
tentang Ijin Operasional UPT Puskesmas Sumbersari
Kabupaten Madiun;
12. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Madiun Selaku Pengguna Anggaran Nomor
188.4/3408/KPTS/402.102/2015 tentang Akreditasi
Pada Puskesmas di Kabupaten Madiun Tahun 2015.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Pembentukan Struktur Organisasi dan

Keanggotaan Tim Akreditasi UPT Puskesmas
Sumbersari Tahun 2016;
KEDUA : Susunan Penanggung Jawab dan Susunan
Keanggotaan Tim Akreditasi Tim Akreditasi UPT
Puskesmas Sumbersari tercantum pada Lampiran I
Keputusan ini;
KETIGA : Struktur Organisasi UPT Puskesmas Sumbersari
tercantum pada lampiran II Keputusan ini;
KEEMPAT : Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
keputusan ini dibebankan pada APBD Pemerintah
Kabupaten Madiun dan Dana Operasional Puskesmas
Tahun 2016;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
KEENAM : Apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau
terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Madiun
Pada tanggal 1 Juli 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERSARI

SRI REJEKI EKA DAYANTI

 LAMPIRAN
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sumbersari
Nomor :
Tanggal : 1 Juli 2016

PENANGGUNG JAWAB DAN KEANGGOTAAN TIM AKREDITASI

DI UPT PUSKESMAS SUMBERSARI

NO NAMA JABATAN NAMA

I PENANGGUNG JAWAB DRG.SRI REJEKI EKA DAYANTI,M.MKes

II KETUA Dr.DEMMA KRISTIN WIBAWANTI

III WAKIL KETUA -

IV SEKRETARIAT 1.
2.

V TIM PELAKSANA 1. MARIJANTO,S.Kom

1. POKJA 1 ( MANAJEMEN ) 2. DR.AAN BOWO HANDOKO
3. ISMOYO,S.Kep,Ners
4. ANIS NUR HIDAYATI,Amd.Kep
5. SRI WAHYUNI,Amd.Keb
6. ERA PANCANINGTIYAS,Amd.Keb
7. SULUH JOHAN P,S.Kep,Ners
8. IMAM SYAMSURI,S.Kep,Ners

1. ADI SARJONO,SST(PJ UKM

2. POKJA 2 ( PROGRAM ) ESENSIAL)
2. SUKARNO
3. ALI ROMADHON,S.Kep,Ners(PJ UKM
PENGEMBANGAN)
4. ERLINDA ARISTA
HERNAWATI,Amd.Keb
5. YOSEP TRI CAHYONO,Amd.Kep
6. SURATMI,SST
7. LILIK DARMASTUTI,Amd.Keb
8. TRI BOWOK SUPARTIWI,Amd.Keb
9. ASMAUL CHUSNA,S.Kep,Ners
10. WAHYUNI HERI P,SGZ
11. ENDAH FATMAWATI,Amd.Keb
12. NINIK ARI PURWANTI,Amd.Keb
 1. dr. DEMMA KRISTIN WIBAWANTI
2. SITI YERMIASIH,SST
3. WINARNI,Amd.Keb
3. POKJA 3 (KLINIS) 4. DEWI HARTATIK,Amd.Kep
5. INDRA ERI Amd.Kep
6. YULI,Amd.Kep
7. LUTFI FAJAR,Amd.Kep
8. RENI PUSPITASARI,Amd.Keb
9. SITI MARFUAH,Amd.Ak
10. ISWATI
11. PURWOKO AGUS
WIDODO,S.Kep,Ners
12. SISKA,Amd.Keb

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERSARI

SRI REJEKI EKA DAYANTI