Klinik Pamulang Medical Centre

Jl. Siliwangi Blok D2 No. 2, Kecamatan Pamulang, Kelurahan Pamulang Barat

Kota Tangerang Selatan, Banten 15417 Telp. (021) 7405317

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

Nama :
…………………………………………………………….......
Umur :
…………………………………………………………….......
Pekerjaan :
…………………………………………………………….......
Alamat :
…………………………………………………………….......
:
…………………………………………………………….......
Berhubungan sakit memerlukan istirahat selama
………………………….. ( ………………………………… ) hari terhitung
mulai
tanggal……………………...…….. s/d tanggal
……………………………………..

Pamulang, ………………………………………….
Dokter / Kepala Yayasan Kesehatan
Republik Indonesia Jakarta