Anda di halaman 1dari 1

Dokter M. YAZID Jl. Ijen 88 Malang Dokter M. YAZID Jl.

Ijen 88 Malang
Dokter AULIA MARLIANA Jl. Kertoleksono I/77 Malang Dokter AULIA MARLIANA Jl. Kertoleksono I/77 Malang
Rumah : Griyashanta D-306 Malang Telp 496331 Rumah : Griyashanta D-306 Malang Telp 496331

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………… Nama : …………………………………………………
Umur : ………………………………………………… Umur : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………… Alamat : …………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………
Dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama ……….. Dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama ………..
( …………………………….) hari ( …………………………….) hari
Terhitung mulai tanggal………………………………. Terhitung mulai tanggal……………………………….
Sampai dengan tanggal ………………………………. Sampai dengan tanggal ……………………………….
Demikian harap maklum. Demikian harap maklum.

………………….,……………… 20… ………………….,……………… 20…

( ……………………….. ) ( ……………………….. )

Anda mungkin juga menyukai