Nama :
Umur :
Pekerjaaan :
Alamat :
Dikarenakan SAKIT perlu beristirahat selama ……............ sejak …………………….. s/d ………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
…………………,……………………..
Pemeriksa,
Nama :
Umur :
Pekerjaaan :
Alamat :
Dikarenakan SAKIT perlu beristirahat selama ……............ sejak ……………….. s/d …………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
…………………,……………………..
Pemeriksa,