DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA

RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / / XI / 2021

Penandatangan di bawah ini, yang duduk dalam Panitia Penguji Badan

Personel TNI AD di Surabaya menerangkan dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan, bahwa orang :

Nama :
NIK :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
:
:
Setelah dilakukan pemeriksaan secara seksama pada saat ini orang tersebut
dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT dan Menurut pemeriksaan secara klinis yang
bersangkutan TIDAK DITEMUKAN tanda-tanda yang mengarah ke penyakit
COVID-19 dengan hasil Swab Antigen di Surabaya pada hari Jumat tanggal
November 2021 dengan hasil NEGATIF.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, November 2021

Kepala Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya

dr. Paulin Marwita, M.Kes., Sp.OT

Letnan Kolonel Ckm (K) NRP. 110002480873
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA
RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

SURAT KETERANGAN
Nomor : B / 3730 / XI / 2021

Penandatangan di bawah ini, yang duduk dalam Panitia Penguji Badan

Personel TNI AD di Surabaya menerangkan dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan, bahwa orang :

Nama : Ansori
Pangkat/Nrp : Serka /31980233051177
Tempat, Tgl Lahir : Madiun 09 Nopember 1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Lidah kulon Rt 01 Rw 02 No 05
: Kel,Lidah Kulan
: Kec.Lakar Santri
Setelah dilakukan pemeriksaan secara seksama pada saat ini orang tersebut
dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT dan Menurut pemeriksaan secara klinis yang
bersangkutan TIDAK DITEMUKAN tanda-tanda yang mengarah ke penyakit
COVID-19 dengan hasil Swab Antigen di Surabaya pada hari Jumat tanggal 26
November 2021 dengan hasil NEGATIF.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya, 26 November 2021

Kepala Rumah Sakit Tingkat III Brawijaya

dr. Paulin Marwita, M.Kes., Sp.OT

Letnan Kolonel Ckm (K) NRP. 110002480873