Nama :
Umur :
Pekerjaaan :
Alamat :
Nama :
Umur :
Pekerjaaan :
Alamat :
Dikarenakan SAKIT perlu beristirahat selama ……............ sejak
……………….. s/d …………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.
…………………,……………………..
Pemeriksa,