Formulir Pendataan Pus
Formulir Pendataan Pus
Tahun : Kecamatan :
Propinsi : Desa :
Kab/Kota :
Nama PUS PUS Gakin Anak PUS PUS dengan anemia/Lila < Tempat
Umur Jarak
No Dengan 23,5 cm/ penyakit kronis/ Metode KB Pelayanan
Istri Usia Anak Kelahiran
Suiami Istri Ya Tidak Jumlah 4T IMS( ALKI) KB
(Thn Bln)
Metode KB
Cara Modern : Kondom, Pil, Suntik, IUD, MOP, MOW
cara Traditional : Coitus Interuptus, sistem kalender, ASI eklusif (Laktasi)
LILA hanya diukur jika ada kecurigaan kurang energi kronik (KEK)