Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDATAAN PUS (PASANGAN USIA SUBUR)

Provinsi : Jawa Tengah Kecamatan : Wonosegoro


Kabupaten : Boyolali Puskesmas : Wonosegoro II
Desa :

Nama PUS Umur PUS Jamkesmas/BPJS Anak PUS dengan 4T (terlalu)


No Metode KB
Suami Istri Istri Ya Tidak Jumlah Usia Anak Jarak Lahir Umur < 19th Umur > 35th Jarak lahir<2th Jml Anak >3

Anda mungkin juga menyukai