Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


PUSKESMAS CICANGKAL PUSKESMAS CICANGKAL
Jl. Raya Sukamanah, RT/RW 03/05 Desa Tamansari, Kec. Rumpin, Kab. Bogor 16350 Jl. Raya Sukamanah, RT/RW 03/05 Desa Tamansari, Kec. Rumpin, Kab. Bogor 16350
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
e-mail : puskesmas.cicangkal@yahoo.co.id FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
e-mail : puskesmas.cicangkal@yahoo.co.id

Nama: UMUM BPJS : Nama: UMUM BPJS :

Umur:Jenis Kelamin : L / P Umur:Jenis Kelamin : L / P

Alamat:Tanggal Pemeriksaan : Alamat:Tanggal Pemeriksaan :

Pemeriksa Pemeriksa
POLI : UMUM / KIA / ANAK / TB POLI: UMUM / KIA / ANAK / TB

( ) ( )

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CICANGKAL PUSKESMAS CICANGKAL
Jl. Raya Sukamanah, RT/RW 03/05 Desa Tamansari, Kec. Rumpin, Kab. Bogor 16350 Jl. Raya Sukamanah, RT/RW 03/05 Desa Tamansari, Kec. Rumpin, Kab. Bogor 16350
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
e-mail : puskesmas.cicangkal@yahoo.co.id FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
e-mail : puskesmas.cicangkal@yahoo.co.id

Nama: UMUM BPJS : Nama: UMUM BPJS :

Umur:Jenis Kelamin : L / P Umur:Jenis Kelamin : L / P

Alamat:Tanggal Pemeriksaan : Alamat:Tanggal Pemeriksaan :

Pemeriksa Pemeriksa
POLI: UMUM / KIA / ANAK / TB POLI: UMUM / KIA / ANAK / TB

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai