REKOD KESIHATAN

Nama Murid :
No IC :
Bangsa : Jantina :
Nama Bapa / Penjaga : Pekerjaan :
Alamat Rumah:

Telefon :
TAHUN PEMERIKSAAN
TARAF KESIHATAN TING. 3:
TARIKH ULASAN
TINGGI (cm):
BERAT BADAN (kg):
BERAT BADAN UNGGUL (bmi):
DENGAN CERMIN MATA KANAN: 6/
KIRI : 6/
UJIAN PENGLIHATAN KANAN: 6/
KIRI : 6/
UNTUK DIISI OLEH JURURAWAT/DOKTOR
KEBERSIHAN DIRI
MATA
TELINGA
MULUT / TEKAK
JANTUNG
PARU – PARU
ABDOMEN
GENITO-URINARI
SISTEM OTOT RANGKA
SISTEM SARAF
ANEMIA
PARAS Hb gm
LAIN – LAIN (MULUT/RAMBUT)

BERAT
TINGGI x TINGGI

1
BMI =
VAKSIN TARIKH DIBERI TANDATANGAN DAN
COP KLINIK
ANTI TETANUS TOXOID (ATT)

BORANG PERSETUJUAN PERKHIDMATAN KESIHATAN SEKOLAH

UNTUK MURID-MURID SEKOLAH TINGKATAN 3

Saya ……………………………………………………. BERSETUJU supaya anak/anak jagaan

saya ……………………………………………………. diberi rawatan dan imunisasi berikut
(nama murid)

Selama ia menghadiri sekolah;

1. Rawatan-rawatan perubatan (jika didapati perlu)

2. Imunisasi

2.1 Tingkatan 3

● Suntikan Anti Tetanus Toxoid (ATT)

……………………………………….. ……………………………………..
Tandatangan ibu/ bapa/ penjaga No. kad pengenalan ibu/bapa/penjaga

……………………………………….. ……………………………………..
Nama Penuh ibu/ bapa/ penjaga Tarikh

2
PENTING
Adalah menjadi tanggungjawab ibu/bapa/penjaga untuk memberitahu pihak sekolah
sekiranya ada sebarang perubahan berkaitan dengan persetujuan rawatan perubatan
anak/anak jagaan di sekolah.
Saya TIDAK SETUJU ANAK/ANAK JAGAAN SAYA DIBERI IMMUNISASI ………………
sebab ………………………………………………………………………………………………….
(nyatakan)