Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents.

Visit www.DeepL.com/pro for more information.

Lampiran 2

Asesmen Kesehatan Anak (1 bulan sampai 12

tahun) BSN-PN Fakultas Keperawatan Universitas
Hasanuddin

Nama Anak: Waktu penilaian Nama orang tua/wali:

......./......../..........
Tanggal Lahir: Telepon: Alamat:

Nama Fasilitas Penitipan Anak:

Telepon Fasilitas: Negara: Telepon kantor:

Bahasa apa yang paling Anda atau anak Anda Siapa yang tinggal di rumah Keterlibatan orang tua dalam pengasuhan anak:
pahami: tangga
Ayah: Ya/Tidak Ibu : Ya/Tidak

Kepada Orang Tua: Penyerahan formulir ini kepada penyedia layanan penitipan anak menyiratkan persetujuan bagi penyedia layanan penitipan anak untuk
mendiskusikan kesehatan anak dengan anak
dokter
Riwayat kesehatan dan informasi medis yang berkaitan dengan perawatan rutin Tanggal pemeriksaan kesehatan anak terakhir
anak dan keadaan darurat (jelaskan, jika ada):

TIDAK ADA
Alergi terhadap makanan atau obat Bagaimana cara terbaik bagi Anda atau anak Anda
(jelaskan, jika ada) untuk belajar: d. Instruksi Kelompok.........................
a. Instruksi Satu Lawan Satu........... .... e. Demonstrasi/Praktik..................
TIDAK ADA b. Informasi Audio Visual............. f. Lainnya........................................
c. Informasi Tertulis....................
ALASAN RAWAT INAP

KELUHAN KESEHATAN TERKINI

PANJANG / TINGGI BERAT LINGKAR LINGKAR LENGAN

...........Cm TB/U:.........SD BB..........................Kg
BB/U.....................SD
BB/TB..................SD
SUHU..........................................0C TINGKAT RESPIRASI
KEPALA ATAS
(Kelahiran hingga Usia 2 di bawah 11,5 cm ...........
Tahun) 11,5 - < 12,5 cm .........
Lebih dari 12,5 cm ............
........Cm LK/U:......SD
TEKANAN DARAH (Dimulai
DENYUT JANTUNG pada usia 3 tahun)

......x/menit .........x/menit ................/..................

IMUNISASI TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL KOMENTAR
HEP B
BCG
POLIO
DTP
HIB
MR / MRR
PCV
Rotavirus
JE
orang lain:
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT ANAK

Diabetes. Ya/Tidak Stroke Ya/Tidak Asma Ya/Tidak

Kanker. Ya/Tidak Hipertensi Ya/Tidak Kejang. Ya/Tidak
Penyakit Jantung Ya/Tidak Anemia Ya/Tidak Lainnya:...........................
Komplikasi Anestesi Ya/Tidak Gangguan Darah/Pendarahan
Darah. Ya/Tidak
RIWAYAT KESEHATAN ANAK (LAHIR HINGGA USIA 5 TAHUN)
I. RIWAYAT PRENATAL (ibu) II. RIWAYAT KELAHIRAN

Usia Ibu ...... tahun Status kehamilan G...P...A... Imunisasi
TT .....Kali. Golongan Darah Ibu........ Kenaikan BB
selama ......................................................hamilkg
Riwayat:.Terkena sinar........ Terapi obat.........
Keluhan selama hamil...................................
Tempat lahir. ...... Rumah Sakit ...... Klinik ...... Rumah. . ... Berbaring
di Mode persalinan. ......Vaginal.......SC
Penyedia layanan persalinan ......Dokter. ......Midiwfery. ...............Lainnya
Kehamilan. .......Fullterm .......Preterm ....................Posterm

III. RIWAYAT PASCA KELAHIRAN

Pemberian Makanan ........ ASI ........ Formula ASI............Campuran
Masalah Medis. .......None ......... Pernapasan. .............................Sianosis
........Sepsis .........Kejang......................................Penyakit kuning
PENILAIAN FISIK
UMUM PERNAPASAN NEUROLOGIS
Penurunan berat badan .....................Ya Tidak Asma / Mengi ....Ya.............Tidak Kejang ....Ya.............Tidak
Penambahan Berat Badan. ..............Ya Tidak Bronkitis/Pneumonia. ....Ya.............Tidak Hidrosefalus ....Ya.............Tidak
Sleep Apnes ....Ya.............Tidak Keterlambatan Perkembangan ....Ya .Tidak
Terapi Oksigen di rumah. ....Ya.............Tidak Cerebral Palsy ....Ya.............Tidak
Sesak napas. ....Ya.............Tidak Lengan/kaki mati rasa ....Ya ..............Tidak
Fibrosis Kistik. ....Ya.............Tidak Kiprah tidak stabil ....Ya.............Tidak
Kesulitan berbicara ....Ya.............Tidak
Sakit kepala ....Ya.............Tidak
GASTROINTESTINAL KEMIH KARDIOVASKULAR
Kesulitan menelan ....Ya.....................Tidak Menyakitkan. ....Ya.............Tidak Murmur jantung ....Ya.............Tidak
Diare. ....Ya.............Tidak berkemih/buang air kecil ....Ya.............Tidak Nyeri dada. ....Ya.............Tidak
Refluks ....Ya.............Tidak Mengompol ....Ya.............Tidak Tekanan darah tinggi. ....Ya...........Tidak
Darah dalam tinja ....Ya.............Tidak Infeksi saluran kemih ....Ya.............Tidak Pingsan ....Ya.............Tidak
Sembelit ....Ya.............Tidak Toilet terlatih ....Ya.............Tidak
SENSORIK HEMATOLOGI
Kacamata/Kontak ....Ya.............Tidak Anemia ....Ya.............Tidak
Masalah pendengaran ....Ya.............Tidak Gangguan pendarahan. ....Ya.............Tidak

IMUNOLOGIS ENDOKRIN NTEGUMENTER

HIV/AIDS. ....Ya.............Tidak Diabetes Penyakit tiroid. ....Ya.............Tidak Ruam ....Ya.............Tidak

MUSKULOSKELETAL GENITAL

Gangguan otot. ....Ya.............Tidak Gangguan. ....Ya.............Tidak

Gerakan anak. ....Ya.............Tidak Masalah lain.................................
Masalah lain................................

PENILAIAN NYERI RISIKO CEDERA

Masalah. :............................................................. Kualitas. Lampirkan dan isi formulir pemantauan risiko jatuh pada pasien
:............................................................ Wilayah. anak (berdasarkan skala Humpty Dumpty) jika nilainya berisiko
:............................................................ Skala. tinggi, gelang risiko jatuh (pada pasien) dan segitiga (pada tempat
:............................................................ Waktu. tidur/ buaian/kursi roda)
:............................................................
Skor Humpty Dumpty:.............
Tanda kuning dipasang, diberitahukan kepada dokter
....Ya, Time..............
....No
PEMERIKSAAN GIZI (Gunakan STRONG-Kids)
1. Apakah pasien tampak kurus?
Ya
Tid
ak
2. Apakah ada penurunan berat badan selama sebulan terakhir?
(Berdasarkan penilaian obyektif dari data berat badan jika ada/penilaian subyektif dari orang tua pasien atau untuk bayi berusia < 1 tahun: berat
badan tidak meningkat dalam 3 bulan terakhir)
Ya
Tid
ak
3. Apakah salah satu dari kondisi berikut ini ada?
Diare ≥ 5 kali/hari dan muntah > 3 kali/hari dalam 1 minggu terakhir Mengurangi asupan makanan selama 1
minggu terakhir Ya
Tidak.
4. Apakah ada penyakit atau kondisi yang membuat pasien berisiko mengalami malnutrisi?
(lihat tabel) Ya
Tidak.
berikan skor 1 jika Ya dan ) jika
Tidak Total Skor:..................
Telah dibaca dan diketahui oleh ahli gizi (diisi oleh ahli gizi) diberitahukan kepada dokter (coret salah satu) Ya
Tidak.
REAKSI ANAK-ANAK TERHADAP PENGALAMAN DI RUMAH SAKIT

1. Bayi
Berteriaklah dengan keras ....Ya ............Tidak
Banyak gerakan tubuh ....Ya ............Tidak
Ekspresi wajah yang tidak menyenangkan ....Ya ............Tidak
2. Balita
Menangis....Ya . .....TidakMenunjukkan sedikit minat untuk bermain. ....Ya
Tidak
Berteriak....Ya . .....Tidak Sedih ....Ya .........Tidak
Menolak Perhatian Orang Lain .... Ya. ..... Tidak Apatis ....Ya .........Tidak
Tangisan Keputusasaan Berkurang . . ....Ya. .....NoNegation/ Denial ....Ya
Tidak
Anak yang Tidak Aktif ....Ya ............Tidak
3. Usia Pra-Sekolah

Menolak untuk makan ....Ya. .....TidakMenangis pelan-pelan ....Ya .........Tidak

Sering bertanya .....Ya . ...............................................................................TidakTidak
kooperatif dengan petugas kesehatan. ....Ya Tidak

4. Usia sekolah
Agresif....Ya . .....Tidak Pemberontak ....Ya .........Tidak
Marah......Ya . .....TidakTidak mau dengan perawat . ............... ....Ya Tidak.

5. Remaja
Menolak pengobatan/tindakan yang dilakukan. ....Ya. .....TidakSering Bertanya ....Ya .........Tidak
Tidak kooperatif dengan petugas......Ya . .....Tidak Mengundurkan diri ....Ya
Tidak
Menolak kehadiran orang lain. .....Ya ............Tidak
UJI DIAGNOSTIK (Catat Di Sini Jika Hasil Tidak Normal)
LABORATORIUM X-RAY

CT-SCAN/MRI UJI LAIN

Lampiran 1:
Nama lengkap anak :...................................................... Tanggal
lahir :...................................................... Diagnosis
:......................................................